文／馬偕紀念醫院耳鼻喉頭頸部頭頸外科主治醫師林建甫
相對於泌尿、婦產科等領域，耳鼻喉頭頸外科在機械手臂輔助手術發展相對較晚。2005年美國賓州大學Gregory S. Weinstein教授率先提出經口達文西手術（transoral robotic surgery，TORS）的概念，並開始應用於早期口咽癌手術治療。美國食品藥物管理局（FDA）分別到2009年及2014年，才通過以經口達文西手術作為咽喉部腫瘤及阻塞型睡眠呼吸中止症的治療。此後，達文西手術在耳鼻喉頭頸外科領域開始蓬勃發展，逐漸拓展到更多樣的術式。
口咽癌是指原發自扁桃腺、舌根、軟顎的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌為大宗。在臺灣，口咽癌的發生約有70～80％為抽菸導致，其餘20～30％則與人類乳突病毒（HPV）感染相關。由於位於咽喉較深處，傳統手術切除口咽癌時，常需將下唇切開及下頷骨鋸開，並做預防性氣切保護呼吸道，加上傳統手術的恢復期長、對外觀影響較大，許多病人會選擇接受放射線治療合併化學治療做為主要治療。隨著近二十年放化療在儀器、藥物上的進步，放射線治療合併化學治療可以在保留器官的同時達到不亞於傳統手術的治療效果。
然而，器官的保留並不完全等同於功能的保留。統計發現，口腔咽喉接受全劑量（70Gy）放射線治療後的病人，約 92％有口乾困擾、75％有味覺異常及63％有長期吞嚥功能障礙。
▲機械手臂輔助切除口咽癌（左）、機械手臂輔助縫合口內皮瓣（右）。
▲機械手臂輔助舌根減積能有效改善舌根塌陷，術前（左）、術中（中）、術後（右）。
高度清晰視野 清楚辨識病灶
達文西機械手臂系統能透過其放大10倍的3D立體視野，清楚辨識腫瘤及正常組織的分界。靈活移動的0度、30度內視鏡能看清楚傳統經口手術無法看見的視野死角。8mm的手術器械能輕易伸入口中，在有限的咽喉空間內精準完成切割、夾捏、剝離、止血等動作，並可消除醫師手部震顫的影響。
以達文西機械手臂輔助進行口咽癌的切除，能將腫瘤完整切除並取得足夠安全切緣（safety margin）的成功率大幅提高。除了口咽癌之外，達文西機械手臂亦能應用在早期喉癌、下咽癌的切除、游離皮瓣的口內縫合，與以美觀為主的無疤痕頸部腫瘤切除手術。針對第三、四期的較大腫瘤，可嘗試先接受二到四次的前導化療，若腫瘤順利縮小，仍可嘗試透過達文西手術完整切除腫瘤。
然而，並非每一位病人都適合使用達文西手臂進行手術，病人解剖構造的個體差異、腫瘤位置及大小都是需在術前仔細評估的重點。以馬偕紀念醫院目前的經驗，以謹慎評估適合達文西手術的病人為前提下，接受達文西機械手臂咽喉腫瘤切除的病人中，僅約20％須追加較低劑量之放射線治療，因而得以最大的程度地保留說話及吞嚥功能。
對於無法耐受陽壓呼吸器的睡眠呼吸中止症病人，手術是許多人選擇的治療選項。尤其針對扁桃腺肥大、舌根淋巴組織肥厚的族群，可以透過達文西機械手臂輔助睡眠手術改善顎咽及舌根的塌陷，進而改善打呼、提升睡眠品質。
▲筆者於延世大學進修學習達文西機械手臂手術技巧，期間與金世憲教授合影。
即便達文西機械手臂功能強大， 但仍須仰賴操作手臂醫師的準確操作才能將其效益完全發揮。筆者曾至韓國延世大學進修，向達文西權威金世憲教授學習機械手臂手術技巧，並取得原廠認證。目前，已在本院利用達文西機械手臂輔助手術成功治療多例頭頸癌及睡眠呼吸中止症患者。醫療科技不斷地推陳出新，本院醫療團隊將持續精進，力求將更新、更有效的治療選項持續提供給有需要的就醫民眾。
耳鼻喉頭頸部外科主治醫師林建甫：
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