■腫瘤個案管理小組 劉景萍、周曉梅、郭曉莉、江美鳳
緣起
本院癌症中心為能提供癌症病人的完整治療需求，使病人能於治療期間能持續接受治療，並在治療過程能有良好的品質與追蹤，於96年10月設立腫瘤個案管理小組，依癌症的種類及科別做疾病的個案管理，提供相關服務，包含提供癌症預防及篩檢諮詢、提供癌症相關的護理指導及諮詢、協同其他單位提供相關醫療照護等，但個案管理師的角色與工作到底是什麼？希望藉由本篇文章的介紹，能增進大家對此角色的認識與瞭解，進而給予本工作小組更多的支持與鼓勵。
個案管理師的角色
個案治療疾病的過程中，個案管理師與個案及家屬的關係是密切的，要成為病人及家屬代言者、管理者、協調者、諮詢者、教育者，自病人收案後，個案管理師提供專線電話，讓病人面對重大疾病衝擊時，有醫院的諮詢聯繫窗口，成為連結個案及醫院的橋樑，讓個案感覺到醫療團隊的陪伴，使個案在治療過程不擔憂。因此個案管理師就如同病人「夥伴」，尤其當病人首次被醫師診斷為癌症時，多數感到無法接受且無助，不知道接下來應如何面對疾病或治療，個案管理師適時的介入提供相關疾病資訊，增加病人對疾病的認知，減少面對疾病的無助，並適時了解病人情形，協同相關單位給予病人所需的相關資訊或資源。
目前小組成立一年，每位個管師都已接案200位以上的病人，必須藉由電腦資訊系統的建立，從治療到追蹤期間，持續追蹤病人是否繼續接受檢查或治療，並於每次團隊討論會中追蹤個案是否依治療計劃進行，並於持續的治療過程中，提供個案所需的相關照護，陪同個案走過患癌的過程，予支持與鼓勵。對於未依計畫返院者，個案管理師也會主動與個案聯繫，了解未持續治療的原因，提供必要之協助，幫助個案能繼續接受治療。因此癌症個案管理是一種連續性的管理，從個案確診患癌、開始治療到追蹤，給予面對癌症的路上有適當的協助。
個案管理師的工作談
也許您會好奇個案管理師每天的工作，只面對電腦的資料處理嗎？只接受電話諮詢嗎？或只是協助病人的衛教嗎？就讓我們來告訴您我們的一天。
搜尋新個案：進入電腦資訊系統，搜尋新診斷癌症的病人，進行收案管理。其次，篩選疑似的病人建立檔案，以利後續追蹤是否確診癌症。
收案：與主治醫師確認新診斷病人名單，於病人下次回診或與病人預約時間進行收案，若是已住院病人則到病床進行探視收案。
追蹤：電腦系統列出本週需追蹤的病人，並了解是否依照治療流程持續檢查或治療。針對已收案的病人篩選是否住院，了解原因並觀察疾病變化。
安排行程：整理今日預定訪視名單，從住院病人開始探訪再到門診。運用空檔時間進行電話追蹤及行政業務處理，包括治療計畫書及病歷審核、報告查詢等。
忙碌的開始
進行今天的計畫，但是也需面對許多出院病人的諮詢電話，除了身體症狀，還有心中疑問、擔心病情改變、回答醫師於門診未說明的問題、又是返家後要面對治療副作用的病人，就用二位病人的故事說明：
阿菊阿嬤是收案的老病人，為了治療再次入院，她總是喜歡有人陪，今天探訪她，從親切的招呼後，她開始講生命的故事，開始細數她的過往歲月，一邊聽著，一邊肯定她勇敢與善舉，從阿嬤滔滔不絕中，我知道此時我必須要陪著他，雖然這些故事我已聽過數次，也知道我的時間有限，但是聽她說話，就可滿足她的心理需要，聽到阿嬤的兒子對我陪伴她的感謝，心中也有工作的滿足感。但是個管師必須管理數百位病人，陪伴病人這麼久，其實也可能壓縮了其他病人的時間，心中不免有了些猶豫。
出了病房，另一位收案病人阿輝伯的女兒小娟打電話來，說：「我爸爸昨天看完門診，聽到醫生說要再做腹部超音波，心情很不好，他想說是不是自己的肝變差了，所以醫生才要幫他排超音波檢查。」「那是定期的追蹤檢查呀，不代表病情變差了。」我告訴電話那端的小娟。由於阿伯個性易胡思亂想，之前雖然已說過追蹤方式，但阿伯應該忘了，小娟說：「可以請你打電話給我爸，告訴他嗎？這樣他就不會心情那麼不好了。」，我回答她：「沒問題！等一下我會打電話讓阿伯放心。」打給阿伯的時候，恰巧他自己接電話，聽到我的聲音，阿伯就說：「醫生說要再排超音波，是不是變不好了。」告訴他：「這是定期的追蹤檢查啦。」，阿伯：「你的病人都是這樣嗎？」「對呀~肝病定期的追蹤檢查很重要喔！」電話那端的阿伯終於放下心中的石頭了。
結束了阿輝伯的電話，門診電話通知病人已報到，於是到門診探訪回診的謝叔叔，在門診確認他最近一切安好，結束了此次追蹤。但下一位病人卻是另一個挑戰的開始，家屬要求病情保密的個案，非常謹慎的確定我的名片上沒有任何「癌」字出現，我才能通過第一關的探視。其實面對這類的病人，難免總有著希望趕快離開現場的感覺，因為家屬不希望我們多說什麼，怕引起病人的懷疑，只能自我介紹一下服務內容，再提醒病人肝病要定期追蹤，迅速的結束此次探訪。
一連串的面訪後，回到辦公室後還有許多追蹤電話，而行政的瑣事也要盡快處理。另外，二週一次的多專科團隊會議，如果不是早上7:30進行，就是下午時分，我們必須留下繼續奮戰，以期望能給病人最佳的醫療品質。
資料建檔
最後，紀錄今天訪視的病人及訪視內容，並完成電腦系統的建檔，因為我們每個人目前都已管理200~400不等的病人數，為能繼續按時提供個案服務及追蹤個案治療，我們需要良好的電腦資訊輔助我們，如此我們才能進行順利且有效的工作，也才能發揮工作最大效益。
結語
每位病人都有一段故事，每天都上演著不同的故事，雖然個案管理從定義上而言是協助病人完成治療追蹤與品質監控，但這一年的工作，陪伴病人面對癌症的「幽谷伴行」，似乎是另一項甜蜜的負擔。工作過程讓我們從病人、家屬身上學到了生命的功課，我們深刻的體認到在每個生命裡，個管師扮演的角色是靜靜陪伴、用心傾聽、協助釋放情緒、幫忙積極面對人生，因為人需要愛，因為有愛關懷的地方就有溫暖。即使部份病人因各種原因轉院治療，但仍不乏有許多的病人打電話回醫院找個管師，因為他們說這裡的個管師就像是朋友，陪著他們一路面對許多問題，這些額外的工作負荷，都是未來面對工作的挑戰與另外的辛苦一面，而重要的是，未來我們願意繼續秉持「夥伴」理念照護病人，必能造就病人的福音，陪伴病友走過癌症過程。