■臺北院區大腸直腸外科主任陳明仁醫師
大腸癌(large bowel cancer)包括結腸癌和直腸癌(colon cancer and rectal cancer)兩大部分。結腸直腸癌是醫學上正確的說法，然而一般人常稱為大腸直腸癌，似乎是將大腸癌等同結腸癌，其實是一種權宜的說法。依組織病理學的分類，通常所謂的結腸癌和直腸癌是指腺癌，長在大腸其他種類的癌病(例如淋巴癌、神經內分泌癌等等)不包括在內。
結腸直腸癌的發生率和死亡率
就癌症的發生率而言，依我國2005年之統計，國人因發生結腸直腸癌(也包括肛門癌)而就醫人數為9,604人。在男性族群僅次於肝(和肝內膽管)癌，排名第二位；在女性族群僅次於乳癌也是排名第二位。依1996年世界衛生組織之統計，結腸直腸癌的病人數，占全世界癌症排名的第四位。
就癌症的死亡率而言，依我國2007年之統計，國人因癌症死亡的人數由2006年的37,998人(死亡百分比為28.1%)，增至2007年的40,306人(死亡百分比為28.9%)。結腸直腸癌死亡的人數，占整體癌病死亡的人數11.1%，排名第三位，僅次於肺部癌症(占19.8%)、肝部癌症(占19.4%)。
由以上的數據就可以了解結腸直腸癌對國人的健康，有相當重要的影響。對於國家經濟的消耗也有相當的影響。吾人應該多付出心力，國家也應多付出資源，針對結腸直腸癌的預防和治療積極對應，希望能降低發生率，並且升高存活率，兩者齊頭並進，如此便是國人之福，國家之福。
結腸直腸癌的發生
環境因素在結腸直腸癌的發生扮演一個相當的角色。由不同族群的結腸直腸癌發生率可以看出一些端倪。
有研究發現，低發生率的族群若移民至高發生率族群中生活，其下一代的結腸直腸癌發生率即達到所遷入族群社會的高發生率。其中，飲食習慣和生活習性被認為是重要的環境因素。
再者，基因因素也在結腸直腸癌的形成扮演一定的角色。一般估計，15％至20%的結腸直腸癌患者有家族病史，暗示著基因因素的影響結腸直腸癌的發生。目前的理論，結腸直腸癌的形成是環境因素及基因因素兩者交錯影響所形成。
臨床研究顯示，結腸直腸癌是粘膜上皮細胞長期的變化而成。大多數專家認為，大腸癌會先經過「瘜肉(腺瘤)」的階段，然後再形成癌症。近來也有證據指出，少數的大腸癌可以不經過瘜肉的過程而直接由正常細胞轉變而成。
由於分子生物學的發達，目前已發現染色體內的基因突變和正常上皮變成瘜肉(腺瘤)再轉變成大腸腺癌的過程有密切關聯。一般而言，需要有五、六個以上的基因突變才能累積形成癌症。
大部分的突變為後天(即出生後才發生)，然而有些基因突變是屬於先天發生的(即遺傳發生)。在遺傳性疾病中，父母會將有缺陷的基因傳給子女，例如家族性腺性瘜肉群症。家族性腺性瘜肉群症的患者大多為顯性遺傳所導致，其大腸息肉的數目會大於一百個以上，最後均演變為癌症。
癌症前期病灶的預防性手術
由於許多的結腸直腸癌是由轉變而發生，因此腺瘤可視為一種癌症前期病灶(pre～cancerous lesion)。因此早期偵測並移除腺瘤(瘜肉)組織，是預防結腸直腸癌的方法。大多數的瘜肉摘除，可以經由內視鏡來進行。仍然有少數的瘜肉無法經由內視鏡來進行摘除，需要剖腹手術才能順利完成。瘜肉摘除後，仍需按時追蹤如此便能降低結腸直腸癌的機會。
至於家族性的瘜肉群症是一種少見的遺傳性疾病，臨床上可以在結腸及直腸上發現上百個瘜肉。會轉變為結腸直腸癌的瘜肉群症為家族性腺性瘜肉群症，和青年性瘜肉群症，尤其是家族性腺性瘜肉群症決大多數會形成結腸癌或直腸癌。這樣的患者必須及早接受預防性大腸切除，以預防結腸直腸癌的發生，否則一旦形成結腸直腸癌，或已經發生癌擴散，將會大大地影響預後。
結腸直腸癌的治療
結腸直腸癌的預後是和疾病的分期有關。以Dukes 分期系統來看，外科切除治療的預後，Dukes分期A、B、C、D的五年存活率大約分別為90%, 70%, 40%, 0%。當疾病仍然侷限在黏膜或肌肉固有層時，(分別為Dukes分期A和B)時，採用外科切除治療的預後是不錯的。
在Dukes分期C(局部淋巴腺轉移)，手術後若以5～FU和leucovorin(LV)進行輔助性化學治療，可以降低結腸癌死亡風險25～30%，增加絕對存活5～ 6%。若以5-FU/LV再加上oxaliplatin (Folfox4 regimen)進行輔助性化學治療，4年存活率可以再增加6.6%。
英國的Colorectal Cancer Collaborative Group為直腸癌的輔助性放射線治療作了一個meta-analysis(包括22個隨機臨床實驗)指出，外科治療加上輔助性放射線治療可以降低局部復發機率。
針對Dukes C分期的直腸癌作分析，與僅有外科手術相比，手術前加上放射治療的5年局部復發風險(odds reduction)可以降低58%；與僅有外科手術相比，手術後加上放射治療的5年局部復發風險可以降低41%。雖然與外科手術相比，輔助性放射治療的結果是傾向於改進存活率，但是在統計學上沒有達到有意義的差異。
根據統計，約40～50%的結腸直腸癌會發生轉移，而肝臟是轉移頻率最高的位置。只有5%肝臟轉移的病人適合接受外科手術切除，肝臟轉移切除後的5年存活率約為25～30%，因此外科切除手術可以改善結腸直腸癌肝臟轉移存活1～2%。
肝臟轉移無法切除的病人的中位存活時間(median survival time)約10.6個月。不管是肝臟轉移或其他器官轉移，無法切除時，治療這些病人唯一的方法就是緩解性化學治療。過去使用5-FU/LV來當做第一線治療，病患的存活時間增加3～6個月。後來發展的口服capecitabine亦有差不多的效果。目前的化學治療，是用5-FU/LV結合irinotecan或oxaliplatin，作為第一線和第二線的治療，病患存活時間約為20個月。若再加上標靶治療(targeted therapy )，病患的平均存活時間，樂觀的估計可延長至25個月。
簡而言之，過去十年來傳統治療對結腸直腸癌的預後是有一點進步，但對於大部分結腸直腸癌轉移的病人來說，預後仍然是不理想的。為了改善療效，還是有一些方面有待努力，例如：預防篩選的推廣，新型治療方法的研發等等。目前正在被研究的新型治療方法包括基因治療、免疫治療、抑制訊息傳遞的小分子和標靶治療等等。
結腸直腸癌的篩檢
為了及早發現癌症前期病灶或及早發現早期癌，以得到較好的治療效果，適當的篩檢是可行的辦法。一般多以糞便潛血作為篩檢的工具，有潛血反應者則進一步接受大腸鏡檢查或大腸鋇劑造影檢查。但其效益尚未有定論。美國癌症醫學會建議依大腸癌發生之機率，將民眾分成一般危險群、中度危險群、及高度危險群，三個族群的篩檢方式是不同的。
衛生署曾經進行過篩檢，該研究係以大便潛血及大腸鏡篩檢所界定的大腸癌高危險群。研究當時界定大腸癌高危險群的篩檢對象界定如下：
◎曾患大腸癌患者之父母、子女及兄弟姐妹，需年滿三十歲以上且有血緣關係。
◎曾患大腸息肉或息肉群症者。
◎經醫師診斷，患有家族性息肉群症者。
◎曾患大腸癌並接受手術治療，手術後超過三年以上之患者。
◎患有慢性潰瘍性結腸炎五年以上，但不包括直腸炎患者。
◎曾患有乳癌或甲狀腺癌者。
◎家中之父母、子女與兄弟姐妹，有二人或二人以上曾患癌症者。
該研究的結果發現，有家族史者的大腸腫瘤發生機會確實有升高的傾向。這只是我國的初步結果，依然有必要繼續地研究有效的篩檢方法，以便我國的民眾早期發現癌症。
目前衛生署已經正在進行全面性50歲以上國人的大腸癌篩檢。該工作以免疫法作為糞便潛血篩檢的工具，有潛血反應者，則進一步接受大腸鏡檢查或大腸鋇劑造影檢查。馬偕醫院也接獲許多糞便潛血陽性案例的轉介，協助衛生單位有關篩檢計劃的進行。
馬偕醫院大腸癌治療團隊
馬偕醫院大腸直腸外科對於改善治療品質不遺餘力，不僅傳統剖腹手術，也發展微創手術。但這裡所指「微創」，包括腹腔鏡手術，以及傷口微小化手術。為加強癌症病人手術前後的照護，馬偕大腸癌治療團隊有固定的大腸直腸癌團隊會議，以檢討治療準則，凝聚團隊成員的共識，團隊成員包括：大腸直腸外科、血液腫瘤科、放射腫瘤科、及其他非核心成員(例如：腸胃內科、肝膽外科、 胸腔外科等等)。
每週的大腸直腸癌團隊教學活動或會議，均昭集內、外、血液腫瘤、放射腫瘤等各科醫生，針對大腸直腸癌病患做「治療前和治療後」評估和討論。提早在手術前彙整各專科醫師的意見，以及手術後加強治療意見的整合。
目前大腸癌團隊核心成員，包括大腸直腸外科醫師8位、血液腫瘤科醫師2位、放射腫瘤科醫師3位、大腸直腸外科臨床護理師4位、大腸癌團隊專科護理師1位、造口治療師2位。
由於術後營養不良的病人，合併症較一般病人顯著地增加，馬偕醫院治療團隊除了手術前後的常規醫護照護之外，同時也重視營養評估。整合醫生、護理師、營養師、藥師、和護士，彙整癌症病患的營養問題，共同尋求解決方案。
醫學研究
除了臨床服務之外，馬偕醫院大腸癌治療團隊的成員們，也積極地進行臨床研究和基礎研究。
在臨床研究方面，本團隊同仁經常參與國內或國際性的臨床人體實驗，鼓勵病患加入有意結腸直腸癌的臨床人體實驗計劃，藉以提升馬偕醫院臨床研究之水準。
在基礎研究方面，本團隊同仁也積極地進行基礎研究的工作，例如：抗癌藥物的研究、放射治療的研究、基因治療的研究、免疫治療的研究等等。部份的研究成果亦已發表於國內外之醫學期刊，對於馬偕醫院的醫學研究也有一些貢獻。