文／馬偕紀念醫院麻醉部技術主任陳怡君、專科護理師謝欣宜
疼痛，是許多疾病的警訊，是主觀及個人獨特的感受。病人的疼痛常因疾病、語言表達限制而被低估甚至被忽略或誤解。疼痛不僅會造成生理與心理的負面影響，更會導致日常生活失能，甚至造成生活品質低落。因疼痛而產生身心靈受創、生產力下降，甚至因濫用止痛藥而成癮，皆會耗損醫療量能與社會資源。
手術後慢性疼痛
手術後的傷口痛、引流管痛，甚至手術時間過長靜止不動造成的肌肉筋骨痛，大部分會在三天至一週內迅速恢復；但有些病人卻在術後產生慢性且長期的疼痛。手術後慢性疼痛（Chronic postsurgical pain，CPSP）是病人接受手術後所引發的慢性疼痛，定義為術後至少持續三個月的疼痛，而疼痛在術前不存在或不同於術前疼痛，並且局限於手術部位；CPSP形成的原因非常多且複雜，在臨床上也不易治療，所以在手術過程中進行止痛的介入，可以有效預防CPSP的發生。
術後止痛的重要性
手術本身是一種治療行為，對於生理反應也是種創傷壓力（Stress response），手術的範圍越大或時間越久，對於病人本身的組織耗損、體力衰敗及復原時間皆有直接影響。患者術後疼痛最常發生於活動及換藥時，而手術後良好的止痛，尤其是採用多模式止痛，其能減少使用鴉片類藥物與相關副作用發生。多模式止痛包含了預防性止痛，需於手術前，並持續於術中到術後組織傷害復原為止，才能提供有效的抑制中樞疼痛神經之敏感化。
術後止痛之方法
．藥物治療
1.鴉片類藥物（Opioids）：鴉片類藥物透過位於中樞及周邊神經系統的受器（μ/δ/κ），抑制疼痛訊號的傳遞，達到止痛效果，是目前臨床上治療急性或慢性疼痛最有效的止痛藥劑。然而，長期使用鴉片類藥物會產生止痛耐受性、戒斷症候、或誘發疼痛過度等副作用，使用時應監控使用劑量、效果及副作用。
2.非鴉片類藥物：
(1.)乙醯胺酚（Acetaminophen）：為使用最久且最多的解熱鎮痛劑，安全性高，主要在中樞神經系統抑制COX作用（cyclooxygenase），以減少前列腺素（prostaglandin）的生成，進而達到止痛效果。根據研究顯示，術後止痛搭配乙醯胺酚，可降低20％鴉片類藥物的使用，建議做為多模式止痛的一部分。
(2.) 非類固醇消炎藥（NSAIDs）：同樣在中樞及周邊神經系統抑制COX作用，減少前列腺素的生成，降低發炎以有效止痛。由於COX被抑制，無法產生生理性前列腺素，導致胃壁保護及血液凝集等功能喪失，因此，胃腸道潰瘍、出血、潛在的心血管風險等患者不建議使用。
(3.)Parecoxib／Celecoxib：是一種選擇性COX-抑制劑。不作用於COX-1。與NSAIDs 相比，能夠降低腸胃道出血的風險，卻也增加心血管不良反應的風險。 (4.)Gabapentin與Pregabalin：為鈣離子通道阻斷劑，因此有抗癲癇及止痛效果，能夠抑制神經興奮，較常使用在慢性疼痛治療，兩者都能降低術後疼痛指數，以及減少術後鴉片類藥物使用量。但對於腎、肝功能不良的人， 使用須經過評估。
(4.)Gabapentin與Pregabalin：為鈣離子通道阻斷劑，因此有抗癲癇及止痛效果，能夠抑制神經興奮，較常使用在慢性疼痛治療，兩者都能降低術後疼痛指數，以及減少術後鴉片類藥物使用量。但對於腎、肝功能不良的人， 使用須經過評估。
．非藥物治療
1.物理與認知行為治療：一般術後疼痛之物理與認知行為治療，認定為安全無害的治療選項。物理治療可經由物理性刺激以強化體內由中樞神經控管的抑制疼痛機制（descending inhibitory pathway），以降低中樞性疼痛剌激反應，且藉由物理性刺激對較粗傳入神經元（afferent nerve fiber）產生抑制傳導疼痛感覺的作用。
認知行為可對疼痛產生轉移及精神放鬆，包含冷熱療法、經皮神經電刺激（TENS）、深呼吸放鬆技巧、換藥過程動作輕柔、給予聆聽喜愛之音樂、按摩讓肌肉放鬆、促進血液循環及腦內啡（endorphins）釋放、翻身時以手按壓傷口等方式，減少活動及牽扯傷口造成的疼痛，以減緩病人之疼痛問題。
2.局部麻醉藥物神經阻斷或組織浸潤：為手術部位提供麻醉並改善術後止痛，可作為多模止痛計畫的一部分。手術部位的神經阻斷需足夠解剖學知識，目前可同時使用超音波等顯像儀器來精準對位注射，才能用最小劑量達到最好的止痛效果與最少的全身性吸收。
多模式止痛之優點：EARS
由於疼痛是多重因子刺激，經複雜神經網絡傳遞再至大腦區域內進行加強或抑制調控，最後感知形成疼痛。所以，期盼藉由單一止痛藥物讓病人達到滿意的術後止痛效果，並不太可能。針對大手術的疼痛治療，傳統上仍以全身性鴉片類止痛藥為主，卻容易造成副作用，包括減緩腸蠕動、呼吸抑制、術後噁心或嘔吐等。然而，多模式止痛的原理為同時使用不同途徑與種類的止痛藥物及方式，提供更 好的止痛效果，並減少任何單一藥物的劑量，增強功能恢復與減少鴉片類藥物相關的不良反應。
美國麻醉醫學會（ASA）、美國疼痛協會（APS）和美國區域麻醉和疼痛醫學協會（ASRA）強烈鼓勵手術前、術中及術後採用多模式止痛。此外，多重模式止痛更可以達到術後加速康復（Enhanced Recovery After Surgery， ERAS），不但可減少許多負面併發症的發生，更可達成加速術後復原，減少住院天數。