文／淡水馬偕紀念醫院醫學研究部研究助理柯俊銓
訪談主題期刊：Cardiogenic shock in Taiwan from 2003 to 2017 (CSiT-15 study) Crit Care. 2021;25(1):402.
心因性休克是心臟作為血液幫浦的功能喪失，無法維持適當的心輸出量，輸出足夠的血量和氧氣到組織以達到生理代謝需求，從而導致周邊器官損傷的情況。依形成原因分為急性心肌梗塞相關心因性休克（AMI-CS）與非急性心肌梗塞相關心因性休克（non-AMI-CS）兩大類。多數人對前者比較熟悉，因為能以如抗血小板藥、心導管等方式獲得有效治療。
鑑於過往心因性休克研究主題都偏向於急性心肌梗塞，且本土資料不足，本篇期刊的研究主題設定在臺灣所有心因性休克的整體流行病學資料，並探討相關全國性政策對整體死亡率之影響。
研究動機源於簡世杰醫師長期鑽研於心因性休克病人的臨床照顧，但一直沒看到相關本土流行病學報告，所以與心臟內科林肇鋒醫師和臺北醫學大學簡麗年教授等一同完成研究。取樣區間以「醫院緊急醫療能力分級評定」的開始年份（2009年）為分水嶺，分析之前的2003-2009年與之後2009-2017年的急性心肌梗塞病人之醫療照護，是否因此改善與健保資源獲得有效應用。
參考資料來源是全民健康保險研究資料庫（National Health Insurance Research Database, NHIRD），設定所需條件分析相關醫療記錄可知悉相關醫療資源的分配應用情形。
本篇期刊的研究目的，希望利用全民健康保險研究資料庫的資料分析以瞭解緊急醫療能力評定能否對心因性休克的醫療資源分配有所改善。並從分析數據中得出許多重要資訊，主要可分為以下四點。
（一）臺灣本土心因性休克的流行病學和死亡統計資料
研究可看到近年來心因性休克的發生率仍在高原期，且醫療支出逐年上升，未來對健保財務勢必會有一定的影響，衛生及保險單位應該及早討論相關對應方式。此外，急性與非急性心肌梗塞相關心因性休克的人數比率約維持在4：6，以非急性心肌梗塞者人數較多，此結果和國外研究相似。
然而占多數的非急性心肌梗塞相關之心因性休克的研究反而是嚴重不足；其次緊急醫療能力分級評定著重在急性心肌梗塞相關。臺灣政府投入許多心力在急性心肌梗塞相關的病人，雖然有部分成效，但厚此薄彼的資源分配無可避免地出現排擠效應，非急性心肌梗塞相關休克的病人接受適當治療的比率明顯減少很多。
（二）臺灣和國外心因性休克治療上的差異比較
常見機械輔助有主動脈內氣球幫浦（Intra-aortic Balloon Pump, IABP）、葉克膜體外維生系統（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）與心室輔助器（Ventricular Assist Device, VAD）三類。
機械輔助器在臺灣的變化是簡世杰醫師加入此研究討論的很大原因，臨床上最容易放的是主動脈內氣球幫浦，但效果有限，在2014年IABP SHOCK II的大型隨機對照試驗證實無法改善急性心肌梗塞相關心因性病人死亡率，所以2014年後世界各國（法德美日等）的主動脈內氣球幫浦的使用率下降，葉克膜體外維生系統與心室輔助器的使用率上升。
臺灣目前主動脈內氣球幫浦的使用率不變，主要原因有二，一是葉克膜體外維生系統治療需要完善團隊配合，二是傳統心室輔助器需要心臟外科開胸放入，兩者皆有其難度，所以使用率不高。國外心室輔助器使用率成長是因為有不用開刀經皮置入的新機型（如：Impella與TandemHeart），但目前臺灣尚未引入。以結果來看，在臺灣使用主動脈內氣球幫浦可讓死亡率下降很多，仍希望衛生單位能提供更多治療設備給臨床醫師選擇。
（三）非急性心肌梗塞相關心因性休克的一年內死亡率
由數據分析看來，不論急性心肌梗塞相關心因性休克與非急性心肌梗塞相關心因性休克的病人，逐年下來短期（住院中與30天內）與長期（1年內）的死亡率都有減少趨勢，其中急性心肌梗塞者的改善較顯著。
早年以急性心肌梗塞死亡率較高，2009年後反而是非急性心肌梗塞者略高。此部份實屬合理，因為截至目前為止比較有效的治療、相對應的指導方針與政策也都是針對急性心肌梗塞者。
（四）分析臺灣緊急醫療能力分級評定政策是否影響死亡率
為避免邱小妹人球案的憾事重演，2009年依照「緊急醫療救護法」進行「醫院緊急醫療能力分級評定」，衛生署（後改制為衛生福利部）將全國兩百家急救責任醫院依照處理緊急醫療四大重症：到院前心肺功能停止、急性腦中風、重大創傷、急性冠心症，分成重度級、中度級、一般級。若醫院無能力治療，有義務協助病人向上一級轉診，最後一線的重度級醫院不得拒收重大傷患者或將其轉出。
因此119救護人員會被教導優先將四大重症病人送往中重度級醫院，同時重度級醫院也醫治部份困難治療的病人；評鑑也著重在中重度級醫院（醫學中心與較大的區域醫院）。分析後的結果顯示這個政策對其影響微乎其微，反而是層級最低的地區醫院因為政策實施後病人死亡率有改善。其實這結果是合理的，醫學中心與區域醫院的醫師依治療指引讓病人接受適當治療，因此死亡率逐年改善反應出心因性休克的治療進步中，而地區醫院病人因為評鑑的原因，對於困難重症的病人會事先分流或轉院至適當層級治療，不會出現病人人球的問題，因此可見，醫院緊急醫療能力分級評定的核心價值，應在病人分流與轉院系統，而不是監督醫院有沒有照治療指引做事。
簡世杰醫師提到本篇研究由於健保就醫記錄不包含民眾自費醫療使用記錄，但過往心室輔助器有不少是自費裝置，不會在健保資料庫呈現，所以本篇所提的心室輔助器數量大約只有實際的一半，在統計上造成很大的差異，如果未來要再做此類研究會謹記修正，提供使用健保資料庫的醫師參考。
最後，簡世杰醫師表示本次原本只是想看全國性流行病學資料，而非鉅細靡遺區分病人型態或藥物影響的細節，因此當初將目標放在人數最多的健保資料庫，結果顯示效果很好並與醫療政策研究方向一致。本研究對全面性的心因性休克研究的不足只是拋磚引玉，希望未來在幾個未解決的問題上，可以激起其他國內外同好積極投入相關研究。
「一切勞苦都有益處，嘴上空談引致貧窮。」《箴言 14:23》。臨床研究常見人力與資源過度集中在熱門領域，簡世杰醫師深覺自己所處的專業領域仍有許多不足，毅然決然選擇投入開創新目標方向以為後進開啟新的道路，祝福他在這條道路上永遠不寂寞。◎