文／馬偕紀念醫院心臟內科主治醫師林書毅、心臟內科資深主治醫師李應湘
人的心臟有四個瓣膜，分別是主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣以及肺動脈瓣，這些瓣膜的構造就像是單向閥門，這些閥門只會往單一方向開啟，以維持心臟內的血流往固定方向前進。一旦這些閥門壞了，血流就會出現亂流或逆流，心臟內的壓力和血量也會出現異常變化，導致心臟變形、衰退，進而發展成心臟衰竭。
主動脈瓣狹窄的心導管治療
主動脈瓣狹窄(Aortic stenosis)是一常見的瓣膜性心臟病，隨著年紀增長，盛行率也逐年上升，過去統計，75歲以上的老年人約有4%有中度以上的主動脈瓣狹窄問題，可能產生的症狀為胸痛、暈厥以及活動會喘。若發展為嚴重的主動脈瓣狹窄，喘的症狀會嚴重影響生活品質，而且預後相當不佳，若不開刀治療，五年存活率只有約3%。
在過去，病人唯一的選擇是開心手術置換瓣膜，過程中必須讓心臟停止才能切開及縫合，因此需使用體外循環機。然而在2002年，法國醫師Alain Cribier成功執行了第一例的「經導管微創主動脈瓣置植入術(TAVI)」之後，此項術式開始蓬勃發展。
TAVI就像是一般心導管術式，只需要在鼠膝部大動脈做穿刺，即可以將導管送入主動脈，再將折疊成管狀大小的瓣膜支架經由導管送至主動脈根部，在適當的位置張開即可成為一個功能正常的全新瓣膜。
整個過程中，心臟仍在正常跳動，減少了使用體外循環機對心臟所帶來的負擔，對於年紀大、有多重慢性疾病的高危險病人來說是另一項更安全的選擇。
在近18年的發展之下，TAVI技術有了長足的改良，新一代的導管瓣膜設計帶來了更好的治療結果以及安全性。去年美國介入心臟年會發表了一項將TAVI運用在低危險病人族群的治療成果，過去僅病人開刀風險過高的時候才考慮導管微創治療，然而現在新研究證據顯示，運用在低手術風險病人身上的治療效果不僅不遜於外科手術，而且風險更低，因此目前歐美國家的主流趨勢已經漸漸以導管治療為主動脈狹窄病人的主要治療模式。
目前醫界普遍的共識為每個主動脈狹窄病人都需經過個案討論，由心臟內外科共同組成的心臟團隊決定進行傳統開胸或是導管治療，以哪一種術式能對病人帶來最大利益、加上考量病人本身意見進行醫療決策共享(SDM)後，再決定要採用開刀或是心導管治療。
到2020年3月為止，台灣已經施行了約1,550例導管微創治療，整體成果顯著，為主動脈狹窄病人帶來了一個新的治療選項。
二尖逆流(Mitral valve regurgitation)的心導管治療
有了主動脈瓣導管治療的成功經驗後，另一個快速發展的則是二尖瓣治療。
病人一旦發生嚴重的二尖瓣逆流，心臟會逐漸變大變形，心臟壓力也會上升，開始會產生活動喘、下肢水腫等心衰症狀，也會因為心臟擴大而容易續發心房震顫等心律不整情形。
二尖瓣逆流的原因很多，有因為結締組織缺乏的原發性二尖瓣逆流，也可能因為心肌梗塞後或其他種類的心肌病變而產生續發性二尖瓣逆流。平均而言，罹患中度以上二尖瓣逆流的盛行率大約是主動脈瓣狹窄的二倍。
二尖瓣膜疾病一直讓心臟科醫師相當頭痛，病人常合併複雜的心臟衰竭問題而造成手術風險偏高，往往只有不到一半的病人最後會接受二尖瓣膜修補手術。然而在2003年「經導管微創二尖瓣嵌合術(MitraClip)」問世之後，為這類的病人帶來了新的希望。
這個術式也如同其他導管治療一樣，只需要在鼠膝部的靜脈穿刺，之後再將嵌合狀置經由靜脈送入右心房，再穿過心中膈至左心房之中，配合經食道超音波的指引，嵌合夾能精準夾住失能的二尖瓣。
成功夾合之後，原本因為無法密合而產生的逆流，將可以大大的改善，此術式相對於手術來說，安全性是一個極大的優勢。
2019年美國心臟介入年會發表的研究成果證實，在嚴重心衰竭合併重度二尖瓣逆流的病人使用MitraClip治療二尖瓣之後，能大幅降低病人的心衰竭住院率甚至是全死亡率，而且安全性高達96%。
隨著這個研究的驚人成功，MitraClip目前已經是歐美國家使用心導管治療二尖瓣的主流術式，也越來越多過去無從治療的心衰竭病人，能夠透過此微創術式帶來更進一步的益處。
左心耳封堵術 介入治療能避免中風
除了瓣膜之外，結構性心臟病的介入治療也能幫助中風的高危險群。
過去研究指出，具有心房震顫(Atrial fibrillation)這種特殊心律不整的病人，其中風的機會大約是一般人的五倍左右。在現今藥物的發展之下，這類高風險的病人靠著新型抗凝劑的控制，已經大大降低未來發生血栓事件或中風的機會。
然而若是因出血或藥物不耐受等原因，而無法規則服用抗凝劑的病人，又或是在藥物治療之下，依然發生中風的病人，後續又該如何治療呢？
研究發現，這類病人之所以更容易中風原來是左心房中稱做「左心耳」的結構在作怪。心耳的長相就像是一個「死巷子」，而心房震顫病人的這條巷子常常又深又大，因此裡頭容易產生血液的亂流以及血流阻滯，也就容易在這個結構裡形成血栓，一旦血栓不巧射出心臟之外，就可能造成中風。
以往進行心臟手術時，若病人有心房震顫可同時做心耳縫合術，現在則可以選擇「經導管微創左心耳封堵術(Left appendage occlusion)」，施術過程正如其他的結構性心臟病介入治療一樣，由病人鼠膝部靜脈做穿刺，然後將導管經過心中膈送入左心房，再將一個特製的封堵器植入左心耳，避免血液滯流，降低病人未來中風的機會。
近期研究指出，單是植入心耳封堵器對於中風預防的效果與規則服用抗凝劑不相上下，因此這個術式對於無法規律吃藥的心房震顫病人或是吃藥後仍然中風的病人來說可說是一道曙光。
隨著科技突飛猛進，近十年醫學也有跳躍式的進步，過去病人為了治療疾病，往往冒著較高的風險接受開刀手術，有些人卻因此卻步，未能選擇應有的治療。然而如同瓣膜退化等造成的結構性心臟病，在「經導管結構性心臟病治療」誕生後，可讓醫師與病人共同決策，接受更好且更全面的治療。◎