文／馬偕紀念醫院婦產部不孕症科主治醫師邱上琪
門診來了一對神情疲憊卻精神緊繃的夫妻，踏進診間，只簡單的說了：「流產多次」這句話背負著六、七年的心碎。
「醫師，我想做仔細的檢查，我想知道我為什麼會一直流產……」
在面對極度傷痛的病人，最重要的是有一雙傾聽的耳朵和一顆願意同理體貼的心。仔細問起，太太和先生今年分別是42 歲和44歲，在過去的六、七年間曾懷孕過三次，有兩次是在胚胎9-10 週時返診就檢查不到心跳，另一次是有受孕但胚胎沒有成功長大( 萎縮性胚囊)。
依照歐洲不孕生殖及胚胎學會(ESHRE) 的定義，習慣性流產(Recurrent Pregnancy Loss，直譯為「重複性失去懷孕」) 指的是兩次或以上的流產，發生在妊娠24 週以內，包含曾在尿液或血清中驗到hCG 懷孕指數上升，或是超音波下影像顯示有子宮內懷孕，子宮外孕和葡萄胎為異常懷孕不算在內。
許多門診病人都懷著這樣的失望疑惑：為什麼會反覆性的流產？如果夫妻曾有兩次或以上的流產，該做哪些仔細的檢查呢？
習慣性流產的成因包含：年齡、基因、抗磷酯質症候群、子宮結構異常、血友病、荷爾蒙或代謝方面異常、感染、自體免疫疾病、精蟲異常、環境/ 職業/ 個人生活習性等。
「醫師，我們夫妻都一定要接受檢查嗎？」
「是的。通常原因都是多發性的，由多重不同原因促成疾病，因此男女雙方都必須接受檢查。」
第一步、夫妻雙方於婦產科不孕症科就醫
夫妻倆共同接受醫師完整的問診，包含病史、開刀史、家族史、藥物史、生活習性查問，例如抽菸飲酒；在女性的問診部分，醫師對於每一次懷孕和流產的狀況( 自然受孕/ 人工受孕、週數、如何中止妊娠等) 皆會詳細蒐集資料，以利臨床判斷和診治。
第二步、影像檢查
此步驟主要是看女性的子宮構造有無問題，例如若子宮腔形狀異常或子宮腔較小，流產率相對較高。
◆ 陰道超音波檢查：可初步檢查子宮和卵巢的結構，有無子宮腫瘤( 如子宮肌瘤)；也可藉由觀測腔期濾泡數量(AFC) 看卵子庫存量(ovarian reserve)，和檢查有無卵巢囊腫。
◆ 子宮輸卵管攝影：可以看出子宮形狀、子宮內膜構造，例如是否有子宮內沾黏或輸卵管通暢度。
第三步、抽血檢查
「醫師，要抽很多血嗎？我很害怕抽血……」
「抽血要看妳的荷爾蒙指數，看有沒有代謝性的問題、自體免疫的問題等等……雖然抽血很不舒服，但為的是幫妳找出可能的原因！」
◆ 建議的檢查
包含荷爾蒙(Hormones)*：腦下垂體荷爾蒙(LH, FSH)、性荷爾蒙(Estradiol, Progesterone)、卵子庫存量指數(AMH)、甲狀腺荷爾蒙(Thyroid hormones)、甲狀腺自體免疫抗體(TSH and TPO antibodies)、泌乳激素(Prolactin)、糖化血色素(HbA1c)。
◆ 可考慮的檢查
胰島素(Insulin)、男性荷爾蒙(Testosterone)、抗磷酯質症候群(Antiphospholipid Syndrome, APS) 的篩檢。
◆ 若仍找不出原因， 或許可考慮血友病(Thrombophilia) 篩檢、陰道細菌檢查( 透過內診檢查)、染色體檢查(karyotype)，建議加做晶片檢查(aCGH)。
◆ 精蟲檢查( 包含精蟲活動力/ 型態/ 數量)
◆ 染色體檢查(karyotype)，建議加做晶片檢查(aCGH)
「那檢查完要怎麼治療呢？」
初步來說，常見代謝性或荷爾蒙的問題、抗磷酯質症候群、陰道感染等能透過藥物進行治療；部分子宮體或子宮內膜的結構性問題能透過手術進行治療，夫妻染色體問題及胚胎異常可能藉由胚胎著床前染色體篩檢(PGT-A) 輔助治療。
但無論選擇哪一種方式，要避免再次流產，最重要的是夫妻一起面對，在低潮的時刻攜手共度難關，並與醫師及醫療團隊進行討論及醫療決策共享(Shared decision-making)。
每位病人的檢查都是獨一無二的個人化治療(individualized treatment)。馬偕生殖醫學中心醫療團隊會針對不同的危險因子(risk factor) 安排必要的檢測，鑑別診斷的目的是盡可能替病人找出原因。在這辛苦的過程中，不少時候會面臨漫長的等待( 例：等待染色體檢查的報告)，甚至承受經濟和心理層面的壓力；如何調適心情、回應親友過度的關心、平衡工作與休息等，也都是不小的挑戰，馬偕生殖醫學中心全體同仁用盡全力，希望在我們的幫助下，能夠協助想順利生產的夫妻生養眾多。◎
荷爾蒙指數*
要抽血檢查荷爾蒙指數的原因是研究統計上發現在習慣性流產的女性病人裡，罹患多囊性卵巢症候群(PCOS)、甲狀腺異常( 亢進或低下)、血糖耐受不良(impaired glucose tolerance) 及胰島素抗性(insulin resistance) 的比例偏高。若及早發現，可由藥物治療介入，目的是控制流產的比例。