日本昭和大學濱市北部醫院見習記
■台北院區心臟血管內科主治醫師顏志軒
自從西元1977年，Andreas Gruentzig 醫師在瑞士施行全世界第一例冠狀動脈氣球擴張術後，冠狀動脈介入性治療技術已成為急性冠心症、心肌梗塞及冠狀動脈疾病的主流治療。
介入性治療為新選擇
早年對於冠狀動脈狹窄疾病的患者而言，特別是慢性完全阻塞患者，心臟外科繞道手術是唯一的選擇。而今日由於心導管技術與設備的進步，包括藥物塗層支架、血管內超音波、鑽石鑽磨器械及逆行性接近法對於慢性冠狀動脈完全阻塞的應用，心導管介入性治療己成為複雜性冠狀動脈疾病除了心臟外科手術以外的另一種選擇。
傷口小恢復快
心導管冠狀動脈介入性治療，已成功拯救了國內外許多心肌梗塞及急性冠心症患者的生命。相較於外科開心繞道手術，心導管介入性治療的傷口小，復原時間短，對於心臟冠狀動脈疾病的治療成效亦相當顯著。過去由於對困難的複雜性冠狀動脈病灶(例如：慢性完全阻塞，左主幹冠狀動脈疾病)，因心導管介入治療的成功率低，因而有許多病患必須接受外科開心手術。
近年來由於歐美，特別是日本，對於慢性完全阻塞的心導管技術的突破，使得心導管介入性治療的成功率增加，也解決了一部份因不適合繞道開心手術患者的困難。筆者甫自日本濱醫院向落合政彥教授學習複雜心導管技術回國，特別與讀者分享學習心得。
心導管檢查
心導管檢查術，在日本，目前已有一大部份可由非侵入性64切片多層次電腦斷層來取代。對於有高危險粥狀動脈硬化的患者，例如患者有糖尿病、高血壓、高血脂、有抽煙病史、有家族病史及年紀較大者，可以先做為診斷冠狀動脈疾病的工具。若有需要進入導管室接受冠狀動脈介入性治療時，也可做為判斷血管走向及鈣化程度的重要依據(圖1)。
血管內超音波
在接受心導管介入性治療時，日本醫師會使用血管內超音波來判斷病灶的大小，長度及型態特性。血管內超音波對於適當支架的選擇，特別是大小與長度有很大的助益。在傳統輻射機下所見的病灶大小乃是長軸性影像，而血管內超音波乃是短軸性影像，正好可補其不足之處(圖2)。
而一旦有併發性發生時，可以利用血管內超音波判斷病灶特性(例如：血栓、血管剝裂)，以決定適當的處置。很可惜，目前國內健保不給付血管內超音波費用，患者必須自費使用。
在困難的慢性完全阻塞病灶患者，傳統上的介入性治療乃是使用順向性的接近法，用堅硬的細鐵絲線穿透完全阻塞斑塊，但如此一來若是阻塞太長(大於15毫米)，有很大的可能絲線是走在偽腔甚至穿出血管外。
近年來，日本已有新的念與技術發展，從側枝循環中尋找適當位置，使用逆行性接近法，配合特殊的細鐵絲線、氣球、導管可以增加穿透完全阻塞的成功率，也可減少所耗費的時間，對於傳統因完全阻塞而心導管失敗的患者必須接受心臟開心繞道手術的患者是一大福音。
藥物塗層支架問世
過去對於心導管介入性治療最大的困難，乃是支架內再狹窄的問題。自從藥物塗層支架的問世，大大的解決這一個難題。從原本的支架內再狹窄30%比例降到了不到10%比例。
目前國內市場上已有的藥物塗層支架有三種。對於慢性完全阻塞病灶及支架內再狹窄病灶的治療，藥物塗層支架是第一選擇，藥物塗層支架一年前在歐洲曾有部學者擔心因其藥物影響內皮再生速度，因而有血栓形成甚而嚴重影生命安全之疑慮。
針對此一問題，美國學者在今年的Circulation雜誌與Lancet雜誌分別發表了新文獻，告訴我們，支架內產生血栓的原因很多，除了內皮再生速度、藥物的持續使用與否及病人的體質外，支架是否完全張開也是很重要的因素，這更進一步說明了血管內超音波的重要性。而支架再狹窄也是心肌梗塞及死亡的原因之一。
綜合以上的文獻資料，我們可以說，使用藥物塗抹支架可降低支架再狹窄率，而其安全性則與一般金屬支架相同，有特別增加死亡或心肌梗塞的比例。
鑽石鑽磨技術較高
對於有些鈣化特別嚴重的病灶，使用鑽石鑽磨器械可以磨除嚴重鈣化病灶，所磨碎的物質小於5毫米，可由網狀內皮系統吸收，進而可以置放適當大小的支架。由於技術較高，也有併發症，因而建議由較有經驗之心導管介入治療醫師完成，並且在有心臟血管外科支援之醫院內執行。
對於周邊血管疾病患者，在日本也有廣泛的介入性治療經驗，許多因周邊血管狹窄的患者，例如腎動脈或是髂骨動脈狹窄的患者會接受支架置放血管介入性治療，而股動脈則以氣球擴張術為主。
周邊血管介入治療新紀元
目前在國內，周邊血管介入性治療的技術尚未普及，民眾對於周邊血管疾病的認知亦十分有限，往往因初期有明顯症狀，而忽略了其可能的危險，甚至因病況惡化，而最終須面臨截肢的命運。
早年只有外科血管繞道手術可以解決病人的痛苦，目前由於心導管技術的進步，已吸引了放射科醫師、心血管外科醫師與心臟科醫師投入心力。
早期發現全面治療
為使病灶早期發現，並且早期治療，必須結合心血管內外科醫師、骨科醫師與神經內分泌醫師共同努力早期治療患者，使用Ankle-Brachial Index(ABI)做為篩選的工具，並配合超音波、運動距離檢查、電腦斷層與磁照影檢查，以完成早期發現早期治療的目的。
心導管介入性治療歷史至今已近半世紀，其間幾經國內外許多前輩醫師的努力，從早期的氣球擴張術，到今天的藥物塗層性支架，並有許多技術應用在困難複雜的病灶，如逆行接近法在慢性完全阻塞的病灶。
除了已經在心肌梗塞及急性冠心症拯救了許多人的生命，也在複雜性冠狀動脈疾病患者之間，提供了除了外科開心繞道手術以外的另一選擇。