文／馬偕兒童醫院兒童腎臟科主任蔡政道
台灣自1990年起，開始針對國民小學兒童進行尿液篩檢，除了篩檢出糖尿病的病童外，許多孩童因而被發現有血尿或蛋白尿的情形。這一類的孩童，在臨床上往往完全沒有症狀，所以，不經尿液篩檢很難察覺出來。而這些血尿或蛋白尿的病例，卻可能潛藏著嚴重的泌尿道系統或全身性疾病。所以，所有篩檢出血尿或蛋白尿的病童都應該接受進一步的檢查或治療。
血尿
什麼是「潛血反應」？學校的尿液篩檢通常是看試紙反應，利用過氧化的作用使試紙變色，呈現陽性時(試紙變色)表示尿中有血紅素的反應，稱為「潛血反應」，但有潛血反應不一定代表血尿(尿中紅血球增加)，通常要加上將尿液經過離心沉澱處理後，在顯微鏡下觀察，若在顯微鏡每一個高倍視野下見到紅血球細胞超過5 顆以上，如此綜合判斷，才可給予血尿的診斷。兒童期血尿的發生率大約0.5至2%，這些兒童在臨床上往往沒有任何的症狀而需進一步檢查。
血尿的原因
造成血尿的原因有很多，大致可區分為以下幾類：
■ 泌尿道感染
如出血性膀胱炎這一類的疾病，可能是由大腸桿菌或腺病毒所引起。病童會突然出現解尿困難及疼痛的症狀，同時尿液的顏色為鮮紅色，伴隨著頻尿、尿量減少和下腹部疼痛等症狀。
■ 高尿鈣症
病童尿中含鈣量太高，會出現間歇性血尿與解尿疼痛的情形。有些疾病特別容易造成高尿鈣症，例如副甲狀腺機能亢進、維他命D 中毒或遠端型腎小管酸血症的病人等。不過大多數的病人都是屬於原因不明的高尿鈣症，這一類的問題，目前已知是屬於體染色體顯性遺傳。換句話說，病童的雙親中可能有一方有高尿鈣症，且遺傳給小孩。有高尿鈣症的病童發生腎臟結石或腎鈣化的機會較高，若經確診應多飲水並飲食控制或藥物治療。
■ 泌尿系統構造異常
有一些先天性泌尿道系統構造異常的疾病，如腎盂輸尿管交接處狹窄、膀胱輸尿管交接處狹窄和膀胱輸尿管迴流症的病人，常常臨床上沒有任何症狀，這些病人若接受常規尿液檢查，有時會呈現血尿。
■ 劇烈運動
短時間內過度劇烈運動，往往就會出現肉眼性或顯微性血尿，因出血的位置在膀胱，所以往往會有解尿疼痛的症狀。通常休息48 小時後就會自動痊癒，不需過於緊張。這種情形常發生於足球、馬拉松或自行車參賽者。
■ 泌尿系統腫瘤
泌尿系統的腫瘤也會產生血尿的情形，在兒童期最常見的腫瘤是「威爾姆氏瘤」。這類腫瘤可藉腹部的觸診摸到腫塊而診斷出來，但大多數病例則要藉超音波或電腦斷層掃描診斷。
■ 其他泌尿系統問題
常見問題如膀胱或腎臟結石，會出現肉眼性血尿、腰部酸痛或腹痛的症狀。另外如膀胱或尿道中置入異物、外傷或遺傳性的多囊腎，都可能發生血尿。
■ 血液性疾病
有一些溶血性疾病，如國人常見的G-6-PD 缺乏症(俗稱蠶豆症)，或國外較多的鐮刀型紅血球貧血症。他們的紅血球在特殊情況下容易遭受破壞，被破壞的紅血球會釋放出大量的血紅素，造成血紅素尿而使尿液的顏色呈可樂或櫻桃紅色。此種狀況雖然試紙的潛血反應呈陽性，但顯微鏡下並沒有紅血球細胞。
■ 腎絲球病變
在診斷腎絲球腎炎時，必須先排除一些全身性疾病，這些疾病的影響是全身性的，例如全身性紅斑狼瘡、類過敏性紫斑症、B型肝炎、心內膜炎、鏈球菌感染、梅毒、重金屬中毒等，這些疾病都可能造成腎絲球病變而出現血尿。診斷上，需要詳細的全身性症狀檢查與血清免疫學的檢驗才能確定。另有一些原發性腎絲球病變如Alport症候群、良性家族性血尿、抗體A型腎炎等，則須腎臟切片才能確診斷。
■ 血管性疾病
青春期時瘦高身材的同學容易發生「胡桃鉗症候群」，主因為左腎靜脈回流下腔靜脈時遭主動脈與上腸繫膜動脈夾住，造成左腎靜脈壓過高，可能導致血尿或蛋白尿，可由超音波初步診斷。
何謂蛋白尿？
在門診中常遇到父母親觀察到小孩尿完後的馬桶中有許多泡沫，而且持續不消失，這時應考慮孩子是否有蛋白尿。尿中的蛋白質會使尿液的表面張力增強，造成泡沫不易消失。如果以試紙測試，很快就能診斷。
雖然蛋白尿的發生是腎臟疾病一個重要的徵象，但是驗到一次的蛋白尿，不見得一定發生腎臟病變。在許多特殊的生理狀態下，都可能出現蛋白尿，如：高燒、脫水、劇烈運動後、極度的情緒緊張、暴露於寒冷的溫度下、直立性(姿勢性)蛋白尿，這些情況都是「暫時性蛋白尿」，只要將這些造成蛋白尿的原因解除，蛋白尿就會自動消失，只有「持續性蛋白尿」才表示真的有腎臟病變發生。根據研究顯示，台灣地區兒童的持續性嚴重蛋白尿病例，每萬人之中有5.8人，這些小朋友尤其應該仔細檢查、追蹤並治療其腎臟病變，以免喪失最佳的治療時機。
為什麼會發生蛋白尿？
引起蛋白尿的原因，有許許多多的可能性。不過基本上，持續性的蛋白尿是腎臟病變的一項指標。重度的蛋白尿會造成血中白蛋白的數值下降、血中膽固醇的含量增加、尿量減少及水腫的現象，被稱為「腎病症候群」。一般學校尿液篩檢出的病例，大多屬於「無症狀性蛋白尿」，表示只有輕、中度的蛋白尿，血中白蛋白不會下降，膽固醇也不會上升，尿量通常正常且不會有水腫的情形。
兒童期蛋白尿發生的原因
■ 功能性或暫時性蛋白尿
許多小朋友在發高燒時會發生蛋白尿的情形，通常燒退之後會自動消失；劇烈運動後，特別是腰部的運動，也會造成蛋白尿，這種情形在48 小時內會自動消失。其他如急性腸胃炎引起脫水、水分攝取很少造成尿液濃縮的小朋友，也會出現蛋白尿。所以，除了一般蛋白尿價數的判讀外，也應該要注意尿液的濃度(通常可觀察尿液的比重)。其餘的情形，如患鬱血性心臟病的孩童、癲癇發作時或過度情緒緊張時都可能會造成暫時性的蛋白尿。
■ 直立性( 或姿勢性) 蛋白尿
顧名思義，這一類的蛋白尿只發生於站立時的日常活動，相反地，在平躺休息時則完全無蛋白尿的情形。診斷的要點，在於分別收集運動時與平躺時的尿液，並定量其尿中蛋白質含量。若只有直立時的尿液有蛋白尿的情形，平躺時則沒有蛋白尿，則可診斷為直立性( 姿勢性) 蛋白尿。前述「胡桃鉗症候群」為常見原因。
根據統計，若成年人出現直立性蛋白尿，在連續追蹤20 年的結果中，並沒有增加腎臟疾病的危險性，但對於兒童期的直立性蛋白尿，目前仍缺乏直接的統計佐證其預後良好，所以這些病童仍然必須接受長期追蹤。
■ 腎絲球病變
這類情形，蛋白尿常與顯微鏡性血尿同時發生，這類的病因最需要好好地追蹤治療，因為這些慢性的腎病變可能在無聲無息中導致尿毒症，甚至需要洗腎治療。腎絲球病變一般可分為2種－次發性與原發性，以下分別介紹：
1.次發性腎絲球病變：腎臟病變是由其他的系統性疾病所引發的。如全身性紅斑狼瘡、梅毒、B或C型肝炎、心內膜炎、鏈球菌感染、類過敏性紫斑症及遺傳性腎炎等，這些都是較為常見的腎炎。
2.原發性腎絲球病變：排除了上述次發性的原因，剩下來的就屬原發性腎絲球病變的情形，意即腎絲球內發生發炎或細胞增生等。依據其病理型態，約可分為6至7種病理變化，其中有一種局部結節腎絲球硬化症，根據日本的一些學者研究，有此種病理變化的病人，在4年的追蹤中，有4分之1的病人其腎功能有惡化的情形。
■ 腎小管間質性腎炎
此類疾病，往往由許多不同的特殊原因所引起。這一類的病人，其蛋白質的流失與腎小管功能缺陷有關。其次，如腎臟先天發育不良，也會以蛋白尿呈現，此類疾病可由超音波正確地診斷出來。另外，長期服用安全性有問題的藥物、經常接觸含鉛、汞等重金屬的物質，或因關節炎及慢性疼痛而服用非類固醇性抗發炎藥物，都可能導致此類腎炎。
造成血尿或蛋白尿的可能性有許多，從生理性到病理性的情形都可能發生。臨床上醫師應根據其不同病史及生理狀態，先判斷是生理性或病理性的情形，然後進一步安排抽血或影像學檢查，對於慢性的長期病人，則須長期的追蹤與治療。◎