文／一般外科何恭誠醫師
減重手術自1950年代發展至今，一開始只為了重度肥胖的病人，提供新的治療選擇；直到1995年Pories發現減重手術對肥胖造成之糖尿病有很高的緩解率，其後多項的大型研究也顯示，整體而言減重手術可使代謝性問題獲得顯著的治療效果，所以近年來已將減重手術廣義地稱為「代謝性手術」。
誰適合接受減重手術？
至於誰適合接受減肥手術呢？一般而言，傳統內科療法嘗試減重失敗(半年以上)、BMI≧37或BMI≧32且合併有因肥胖所導致主要內科疾病、年齡介於14歲至65歲、不是因為內分泌系統問題導致肥胖者、無主要精神疾病或藥物濫用者、無主要器官功能異常，且能接受全身麻醉及手術危險者，均可考慮接受外科手術達到改善肥胖的要求。
近年腹腔鏡手術已是減重手術的首選，每年全球手術例約20萬以上，其中一半以上在美國執行。目前常用的減肥手術包括：可調控式胃束帶手術、袖狀胃切除手術、可調式胃束帶併胃摺疊手術、胃繞道手術、膽胰繞道手術及十二指腸轉位手術，以下即針對此等做簡單介紹：
可調控式胃束帶手術（adjustable gastric banding）
為1990年發展的減肥手術，使用一種由矽膠製成的可調節式胃束帶，醫師把膠圈置於胃的上部，將胃腔分成上下兩部分，接連食道的上半部較小，大約只有15至20cc的容量，之後在於其中注入生理食鹽水藉以把胃束緊，當病人進食時，食物通過食道進入胃上半部，此時因為胃束帶已注滿鹽水，食物欲經過的通道已被收窄，故而食物需要慢慢通過，滯留的食物將會令胃感到飽脹，因而減少個案的進食量，進而達到體重減輕的效果。
手術後病人需要一段適應期，約在院2至4天即可回家，最初一週的食物將由輕流質開始至流質食物，二至三週只能攝取半流質食物及無熱量的飲料；此外手術後必須養成少量多餐、乾濕分離的飲食習慣，並且絕對禁吃高熱量食物，例如含糖飲料、可樂、汽水、油脂類點心、奶昔、麵包及酒等。再則需要定期於門診進行胃束帶鬆緊度的調節，因為有部分個案會適應胃的容量，不自覺便會多吃，此時醫師便需要注入生理食鹽水把胃束帶再收緊些，協助個案體重控制。
目前腹腔鏡胃束帶手術可說是最簡單、最安全的減肥手術，併發症很少，幾乎無死亡例。一年後的減重效果約可減去30至50%過重的體重，預估3年後才可減去50至75%過重的體重。由於手術方法簡單，具可調節的特性，又可避免傳統胃隔間容易造成嘔吐及復胖的缺點，目前已全面取代胃隔間手術。
袖狀胃切除手術（sleeve gastrectomy）
袖狀胃切除手術即是將胃大彎切除，但保留幽門，約只剩下40%的胃，藉此減少胃容量而達到減肥的效果；這種手術困難度不高，所花的手術時間也較短，而且不會有術後營養不良的情形，此外藉由切除胃底部、減少胃容積及降低饑餓激素(Ghrelin)的分泌，可達增加血糖調控之功能，因此有治療第二型糖尿病的成效，其已成為近五年來手術數量成長最多的減重代謝性手術。
可調式胃束帶併胃摺疊手術(Adjustable gastric banding with placeation)
單純的胃束帶手術，必須配合嚴格的飲食控制，才能達到好的減重效果；若是能再加上胃容積的減少，達成類似袖狀胃切除手術的功效，應可以提升減重的功效；因此，基於以上的靈感，發展出手術方式較胃切除簡單些，並且也減少術後可能發生的切口處滲漏等危險的手術方式，即為可調式胃束帶併胃摺疊手術。
胃繞道手術（gastric bypass）
將胃用吻合器切除分隔為二部分後，僅保留胃上部極小部份的胃囊(約30-50cc)重建。在正常情況下，食物由食道進入胃，經過十二指腸通往小腸，由小腸負責吸收養分；而胃繞道手術是把小腸切斷，剩下一小截的小腸接連到胃上部的小胃囊，人體吃下的食物很快便到達小腸。但由於胃容量縮小，且小腸縮短，營養吸收自當隨之減少，因此更能快速達到減肥效果；但也因為無法吸收的食物很快排出體外，所以接受胃繞道手術者很可能出現有腹瀉的情形。
由於這種手術的複雜度與困難度較高，風險相對提高，手術時間也較長。此手術在體內有很多吻合處，可能出現滲漏或出血的合併症，因此必須選擇有經驗的專業醫師來執行手術，藉由其專業的知識與經驗，將可大大降低手術合併症的發生率；而手術後個體可能會因基本營養攝取不足，需要可能長期監控營養狀況與服用營養補充劑；繞道手術的優點是減肥的效果較快，也比較不容易復胖，手術效果較胃隔間好，並且已經過許多大型實驗證實，其對於第二型糖尿病治療具有卓著的效果。
膽胰繞道手術（biliopancreatic diversion）及十二指腸轉位手術（duodenal switch）
此法乃先將胃大彎切除以減少胃容量，再保留幽門與將上端十二指腸和下端小腸相連，達成消化液與食物分流之效果；這兩種吸收不良型手術目前均有醫師執行，但由於後遺症較多，容易造成長期的營養吸收不良，因此多保留為第二線的減肥手術。
手術的併發症與風險
重度肥胖者由於脂肪組織肥厚，增加了手術的困難度，同時一旦產生胃腸道手術的併發症，脂肪組織也會改變表現的病症及增加處理上的難度；手術的併發症包括手術接合處的滲漏、胃腸道出血、脾臟傷害、腹內膿瘍、傷口感染、肺栓塞及腸阻塞等等，約發生於3%至10%的患者，而在施行減肥手術的死亡率方面，則約為0至1.6%；然而BMI超過60同時也合併有併發症者其死亡率則可能高至2至4%。長期性的後遺症在胃束帶及部分胃切除手術者較少發生，目前僅約為3%至5%的個案需要因管子阻塞、移位、感染與斷裂等原因再度手術加以移除。
胃繞道手術的長期後遺症則較明顯，多與微量營養素的缺乏有關。約20-30%的病人會因為鐵劑不足造成貧血，脂溶性維他命吸收不足以及維他命B12缺乏造成神經病變，礦物質不足造成掉髮，鈣質吸收不足造成骨質疏鬆等。長期追蹤研究顯示，如能定期補充微量營養素，大部份的個案術後生活都可如正常人一般，其他的後遺症則為胃腸道症狀的增加，如消化性潰瘍、腸絞痛、排油與腹瀉等。
錯誤的減重手術觀念
值得一提與注意的是，用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果；利用抽脂手術直接抽取脂肪，並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子，而且很容易復胖，因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術，僅能做為局部瘦身美容手術；且一般而言，抽脂手術需在全身麻醉下執行，安全抽取量每次不宜超過4000c.c.(包括血水及脂肪)，術後需以緊身衣壓迫抽脂處至少半年。◎