■淡水院區護理部婦兒科督導蔡榮美
全人照顧的醫療須有效運用實證查證結果，讓病人得到最好的醫療照護品質，歐美國家提倡實證健康照護多年，至今在臨床實務推動仍遭遇許多困難，然而影響全面推動主要因素為多數醫療人員尚不瞭解實證健康照護執行步驟，導致無法在醫療臨床工作中加以運用。實證健康照護的五大步驟為：形成一個可回答的臨床問題、搜尋最佳文獻證據、嚴格評讀文獻證據、結合臨床專業與病人價值觀應用在病人身上、並檢討實施的成效，透過實證的步驟，能「嚴謹、正確、小心地採用目前最佳的證據，作為照顧病人臨床決策的參考」。
醫策會為提昇醫療人員照護病人的品質，在第十屆開始加入「實證醫學臨床應用組」競賽，讓實證5A步驟完整呈現。本院實證醫學中心自2004年9月1日正式成立以來，一直致力於實證教學及臨床應用的推動，目前由吳育弘主任擔任實證醫學中心主任，團隊積極推動實證相關課程，並培養各臨床專業領域的師資，更進一步計畫性地推動實證健康照護應用於各專業領域，落實實證於臨床健康照護之應用。此主題即為本團隊透過實證方法落實臨床應用案例，並獲得十二屆醫策會實證醫學臨床應用組金獎。本文將以哺乳婦女使用乳汁或羊毛脂對於降低乳頭破皮及疼痛是否有差異？實際臨床問題為例，說明實證健康照護執行步驟，協助醫療照護人員對實證健康照護的認識，以下以背景、方法、結果與結論分述如下：
背景
本院是母嬰親善醫療院所，鼓勵母乳哺餵，發現多數的哺乳產婦在哺乳初期都會經歷乳頭破皮及疼痛的困境。乳頭疼痛會合併有傷口、皸裂、出血、水腫、泛紅、水皰或結痂，也會導致母乳哺餵中斷，影響產後母乳哺育率。治療乳頭疼痛方法有很多，因此讓醫護人員思考，在眾多治療乳頭破皮及疼痛的方法中，何種治療最合適？最符合經濟效益？基於此原因，希望藉由實證的過程來瞭解目前臨床上最常被使用的乳汁及羊毛脂(lanolin cream)對於降低乳頭破皮及疼痛是否有差異？。
方法
本文依據實證五大步驟，先形成一個「PICO問題」，再以關鍵字及其同義字搜尋Cochrance Library, BMJ Clinical Evidence, Uptodate, PubMed及CINAHL等資料庫，搜尋到6篇文獻。其中3篇為RCT文章，2篇為系統性回顧文獻，1篇為前瞻性研究。再選擇符合主題且證據等級較高的文獻進行「實證評析」，並依評析結果統整建議「實際運用」於臨床照護，最後「評估及檢討」實施的成效。
結果
找到六篇文章，證據等級較高者包括二篇隨機對照試驗文章，其中一篇文章發現乳汁比羊毛脂可以有效改善乳頭破皮症狀及疼痛復原所需時間。1篇前瞻性研究，羊毛脂可以有效降低乳頭破皮及疼痛。結果顯示乳汁比羊毛脂，兩者無統計上顯著差異。還有一篇對照臨床試驗發現高純化無水羊毛脂可以有效降低乳頭破皮及疼痛，結果比乳汁要好。由於這些研究結果的不一致，因此需要在國內實際應用來了解成效。首先回溯本院2010年6月至12月半年資料，發現694位產婦中有34.41%使用羊毛脂來降低乳頭破皮及疼痛。接著採前瞻性研究方式，收集共382位哺乳產婦，分成乳汁、使用羊毛脂及不使用任何產品三組，以客觀的評量表觀察。結果顯示：使用乳汁之哺乳產婦，約1.25天乳頭破皮處開始結痂；使用羊毛脂之哺乳產婦，約1.5天乳頭破皮處會開始結痂；沒有使用任何東西之哺乳產婦，住院3天期間乳頭持續破皮。顯示乳汁或羊毛脂對於降低乳頭破皮及疼痛無統計上差異，確實如同文獻結果並無明顯差異，沒有使用乳汁或羊毛脂之哺乳產婦，乳頭破皮癒合時間較久。但估算使用乳汁較羊毛脂的產婦可節省11,700元的成本花費。
結論
本次實證臨床應用始於臨床上常問的問題，哺乳婦女使用乳汁或羊毛脂對於降低乳頭破皮及疼痛是否有差異？我們突破過去的解決問題思維，以實證的精神去搜尋最佳文獻，這個臨床問題，在形成PICO後，利用實證的方法，搜尋並篩選出證據力強的文獻，經過嚴格評析，我們將這個實證答案推展到臨床實際應用，建議預防或降低乳頭破皮及疼痛最好的方式是：(1)提供哺乳產婦正確的哺乳姿勢及充分了解哺乳相關事項，(2)乳汁與羊毛脂均可降低乳頭破皮及疼痛，但乳汁是隨手可得，不需費用且沒有副作用是值得推廣的醫護照護模式。
馬偕醫院實證醫學中心有計畫性地推動實證健康照護應用於各專業領域，落實實證於臨床健康照護之應用，提升醫護照護品質。感謝護理部蔡麗雲主任大力支持護理的實證推動，此主題即為護理部推動之實證健康照護種子訓練教育—由淡水婦兒科產房簡慧嫺護理小組長團隊提出的臨床問題，並參加院內實證醫學中心第四屆實證比賽時入選第一名，故代表醫院參賽醫策會十二屆「實證醫學臨床應用組」競賽(圖一)，在參加醫策會比賽過程中，歷經吳育弘主任、李君儀主任的指導，不斷的集訓、討論、不眠不休的在5A步驟內容作修正，同時再加上圖書館劉淑容組長在2A搜尋最佳文獻證據的超強功力，許多個下班日，小組成員及指導團隊還聚在會議室討論直至圖書館關門，在這樣跨團隊的共同努力下，方能獲得十二屆醫策會金獎的殊榮(圖二)。
馬偕醫院實證醫學中心目前逐一完成短、中、長期目標，達到成立之目的，隨著國際間醫療體系注重醫療品質及成本效益的趨勢，發展具有實證基礎的照護醫院，值得醫療界廣泛的推廣；也期待馬偕人瞭解馬偕實證醫學中心及運用網路所提供的實證健康照護相關知識，落實馬偕醫院實證健康照護於臨床之應用提昇醫療照護品質。
