文／馬偕紀念醫院耳鼻喉頭頸部資深主治醫師李國森
聲門下狹窄或喉氣管狹窄好發於兒童，尤其早產兒經常需氣管插管及呼吸器來維持生命，但也增加了聲門下狹窄的機會。因為兒童呼吸道呈倒立圓錐形，最窄的地方就在於聲門下區環狀軟骨之處，氣管插管時有可能在此造成壓迫性潰瘍損傷。
兒童喉氣管狹窄，是一項相當複雜的問題，可以來自於解剖構造異常、外傷、感染、腫瘤，而最常見的原因則是氣管插管產生的受傷結疤狹窄。狹窄可以發生於聲門上區、聲門及聲門下區，依照發生的時程以及疤痕的新舊、大小、位置而有不同的表現與分類，亦依照狹窄程度有不同的分級。
一旦有聲門下狹窄會造成呼吸困難或窘迫。最常見症狀為喘鳴的呼吸聲，呼吸時有胸骨上凹陷及胸骨下凹陷，嚴重時則會發生漏斗胸，較難餵食也容易嗆到，有時喝完牛奶卻因呼吸道阻塞，而容易發生溢奶或胃食道逆流，也會因呼吸費力而出現生長遲滯、體重增加不良等情形，最嚴重的狀況則是窒息缺氧，甚至必須氣管插管或進行氣管切開造口術。
臺灣在1990年早期多以氣管切開造口術來治療聲門下狹窄的小病童，但當我做了幾位小病童的手術後，驚覺氣切的原因如果無法解決，難道孩子要永遠戴著氣切管生活嗎？遂開始研究該如何讓這些孩子脫離氣切管，由搜尋文獻、出國開會，學習到以處置型內視鏡手術及軟骨移植進行喉氣管重建的手術方法。
起初，我不會取肋軟骨，只好會診同梯的整形外科董光義醫師協助我取肋軟骨，董光義醫師當時手把手地教我如何取肋骨，而經過兩、三位病人的觀摩指導後，他就讓我自行取出肋軟骨，十分感謝董光義醫師當年的拔刀相助，因為在當時並沒有慈濟模擬醫學中心的無語良師可以進行演練手術。
在1994年，我們擴充設備將原以取出呼吸道異物為主的通氣式支氣管鏡，更進化為以治療喉氣管狹窄為主。利用此通氣式支氣管鏡，醫師能做呼吸道狹窄的氣球擴張、雷射切割、類固醇病灶注射、痰液抽吸、肺泡灌洗及異物取出等。
▲取下的肋軟骨需雕刻，前壁軟骨雕成紡錘型，後壁軟骨雕成六角形。
聲門下狹窄治療方法
一、處置型內視鏡手術治療：侵襲性較小，但成功率只有約60％。其手術方法可以使用冷刀或雷射來切開疤痕，或以氣球擴張再加上病灶類固醇注射。病灶類固醇注射可以抑制疤痕的生長和促進疤痕組織的崩解。內視鏡手術治療可以減少氣切或喉氣管重建手術的機會，亦可以做為喉氣管重建手術後的修正式輔助治療。
二、喉氣管重建（LTR）併軟骨移植：軟骨移植可以擴大狹窄的空間，常用的軟骨則以肋軟骨最為結實可靠，肋軟骨不夠亦可使用耳廓軟骨。依照狹窄的程度及位置可分為：前壁軟骨移植、後壁軟骨移植，以及前壁加後壁軟骨移植三種方法。
手術過程亦可依照不同狀況有一階段手術及二階段手術。一階段手術會同時將氣切造口關閉，以氣管插管當短期支架，約一周左右拔管。二階段手術通常使用於移植兩塊或多塊軟骨，或較嚴重狹窄的病人。
手術時會同時放一個T型管當支架，放置六周後將T型管移除，並在第二階段才將氣切造口關閉。喉氣管重建併軟骨移植的手術成功率約80至 90％，有時需要二次或其他修正式的手術才能完全移除氣切管。
三、部分環狀軟骨氣管切除吻合手術（CTR）：其目的為切除狹窄的環狀軟骨前半部及狹窄的氣管，再將正常的氣管軟骨及黏膜往上拉，對接吻合並縫合到甲狀軟骨下端。此手術成功率可達90％，但手術困難度相對較高，每一項步驟都十分重要，因必須將狹窄的氣管切除幾環後，還須上下對接縫合。
雖然此手術優點多，但難度風險較高，容不得失誤，因此我申請取得慈濟模擬醫學中心的無語良師手術學習演練的機會，也舉辦了三屆喉氣管重建的課程，除了可以傳承經驗技術外，亦能藉著無語良師的模擬手術，發現錯誤並精進手術手法。聲門下狹窄除了呼吸困難外，也會有言語發聲障礙，因此，以喉氣管重建來解決狹窄才有機會移除氣切管，並兼顧其發聲及語言發展。
在1991年，馬偕紀念醫院兒童呼吸道團隊即開始以通氣式支氣管鏡進行喉氣管內視鏡手術治療，平均每年有90至100人次的內視鏡手術治療，並在1997年開始以肋軟骨移植進行喉 氣管重建，同時在這一年成立了兒童氣切照護團隊，涵蓋兒童耳鼻喉科醫師、兒童專科醫師、加護病房護理師、耳鼻喉科專科護理師、語言治療師與社會工作師等。至今馬偕紀念醫院已經歷49次喉氣管重建併軟骨移植手術，手術後有86％的病人可成功移除氣切管，成績已達世界先進的水準。
然而，仍有3人經過二次的軟骨移植才終於成功，也有3例因軟骨未長好而無法移除氣切管，最常見失敗的原因則是感染及移植軟骨脫位，其他如吞嚥障礙或多發性軟骨炎都不是良好的手術條件。
所有的呼吸道處置，其最大目的是讓病人有正常通暢的呼吸道，進而能移除氣切管，恢復經由鼻子口腔呼吸，維持嗅覺、言語及吞嚥之功能。尤其是兒童，因除了呼吸外，語言發展需有正常的呼吸道，而三歲前開始語言能力發展是一項重要的里程碑，因此，建議三歲前就應施行喉氣管重建手術。
▲肋軟骨移植 8 天後，周圍黏膜上皮開始生長覆蓋軟骨。
▲六個月後，移植入的軟骨長好，呼吸道恢復通暢。
▲聲門下狹窄手術前，幾乎完全阻塞。
▲經兩塊肋軟骨移植聲門下狹窄前壁和後壁（手術後）。