文/馬偕紀念醫院精神醫學部一般精神暨身心科主任柯凱婷
精神醫學包含兩大基礎，一是傳承自精神分析以降的心理治療，另一基礎是研究腦部運作的腦科學。過去三十年來，憂鬱症的治療多集中於腦中神經傳導物質的調整。這樣的治療方向奠基於對血清素、多巴胺、正腎上腺素、褪黑激素、GABA等神經傳導物質，各自對腦的正常運作所扮演的角色，抗憂鬱劑也依照影響不同的神經傳導物質來產生治療效果。
然而，神經傳導物質理論並無法解釋所有的憂鬱症狀，同時，各種抗憂鬱藥物的療效，也無法使全部的病人得到改善，大部分藥物研究顯示，最多只能使65％的病人憂鬱症狀改善，且有半數以上的病人需要嘗試不同機轉藥物，或是合併兩三種機轉來達到憂鬱的改善。因此，腦科學家與精神醫學專家一直希望有新的藥物或新的療法以突破治療瓶頸。
不適用藥物患者的新選擇
一般理想的治療方式，是治療到需要治療的地方，並且不影響身體其他部位。藥物治療的另一個困擾在於這些傳導物質並不僅只存在腦中，身體其他部位同樣有這些傳導物質的接收器，尤其是腸胃道與心血管系統，因此，有些病人會產生腸胃道不適，心跳與血壓的變化，性功能障礙等。
近二十年來，磁波腦刺激的發展是精神醫學寄與厚望的另一個治療選擇，隨著美國食品與藥物管理局（FDA)在2008年核准重複性經顱磁刺激（rTMS)使用於藥物反應不佳或不能適應藥物的憂鬱症患者後，磁刺激療法便開始在各國蓬勃發展。2018年，台灣衛福部核准重複性經顱磁刺激(rTMS）儀器使用在與美國相同的適應症，對藥物反應不佳或不適應藥物副作用的憂鬱症病人，便在藥物治療與心理治療外多了額外治療的新選擇。
磁脈衝有助於釋放情緒
磁脈衝治療是以高頻或低頻的磁脈衝，對某個腦區產生強化或抑制的長遠效果，可用於改善腦部功能。磁刺激術(TMS)發展源自1980年左右，起初應用於腦部手術的定位，一個磁脈衝可以激發一組神經反應。然而，單發的磁刺激無法對腦部產生長期的影響，當一個脈衝產生，腦神經元產生反應，但在脈衝結束後，神經元歸回平靜。因此，直到1995年重複性磁刺激(rTMS)的出現，利用特定頻率的重複性的脈衝，才可以製造出神經活性長期的改變，如此，重複性磁刺激(rTMS)治療腦部功能不良才變為可能。
目前核可的憂鬱症的治療中，重複性磁刺激(rTMS)使用高頻率的磁脈衝，加強了左側前額葉的活化。至於為何選擇左側前額葉呢？根據腦科學家調查，情緒的中樞在杏仁核，情緒訊號由杏仁核發出，前額葉負責思考計畫，以及調控對情緒信息的反應與認知。當人們處於憂鬱狀態時，杏仁核會釋放憂鬱焦慮訊號，若前額葉功能不佳，思考便無法跳離情緒的影響，使得憂鬱情緒產生憂鬱性的想法，憂鬱性想法又加重憂鬱情緒，最後如滾雪球般處於長期憂鬱狀態。
倘若重複性磁刺激(rTMS)可以經由磁刺激強化前額葉功能，憂鬱情緒可以達到控制與改善。那為何不針對杏仁核治療呢？其一原因為杏仁核的部位較深，重複性磁刺激(rTMS)探頭還無法針對深部的腦區，另一原因則是杏仁核運作的複雜性更高，無法單以活性加強或減弱來調整杏仁核的功能。
擴大資源推動醫學發展
馬偕紀念醫院精神醫學部引進重複性磁刺激(rTMS)的高階機種，同時建立團隊，期待提供憂鬱症的病人更多的治療選擇。未來將投入研究人力與資源，期許能針對更多精神疾病，如失智症，強迫症，纖維肌痛症，兒童過動注意力不足及自閉症等，發展重複性磁刺激(rTMS)新療法。在馬偕精神醫學部成立六十週年之際，期待此療法的加入，幫助更多病人恢復健康的身心。◎