文／馬偕紀念醫院眼科資深主治醫師王馨儀
糖尿病是一種因胰島素缺乏或拮抗胰島素功能的因子出現導致血糖上升的疾病。不論是第1型(胰島素依賴型)或第2型(非胰島素依賴型)的患者，長期血糖上升會引起眼部視網膜微細血管病變，稱之為糖尿病視網膜病變。根據資料統計，幾乎所有第1型糖尿病患者在15-20年後都會產生視網膜病變，其中有20-30%的病人會導致失明。第2型糖尿病患者則超過60%會有視網膜病變，它是20至65歲人口中失明的最主要原因。
現今， 糖尿病在全世界的患病率都在上升；同時，糖尿病視網膜病變患病率也在急劇增加。在全世界，40 歲以上成人糖尿病視網膜病變的患病率為34.6%(9300 萬人)；其中影響視力的估計有10.2%(2800 萬人)。糖尿病視網膜病變的危險因子以糖尿病的持續時間最為關鍵。其他還包括血糖控制的好壞、高血脂、高血壓、腎病變( 蛋白尿)、抽菸、肥胖與懷孕等。
第1 型糖尿病患者應當在診斷5 年後開始接受視網膜病變的檢查，第2 型糖尿病患者應當在診斷為糖尿病時就接受檢查，並且之後每年複查一次。大多數患者糖化血色素(HbA1c) 的控制目標被建議為7% 以下，而某些高危險的患者，控制在6.5% 以下可能更為有益。
妊娠期糖尿病的婦女在懷孕期間不需要接受眼科檢查，也不會增加妊娠期間發生糖尿病視網膜病變的風險。然而，已經確診為糖尿病的患者懷孕之後需要在妊娠早期就接受眼底檢查。對於糖尿病患者，因為其他疾病服用抗血栓藥物(aspirin) 對於糖尿病視網膜病變及糖尿病黃斑部病變的惡化並無遏止之療效，但也不會增加視網膜與玻璃體出血的機會。
臨床表徵
糖尿視網膜病變是一種血管病變；造成的原因目前仍未知，一般認為因長期高血糖，導致血小板凝集力上升，微細血管受損，進而引起微細血管局部膨大、滲漏、阻塞、出血等現象。微細血管阻塞造成視網膜缺氧，進而導致視網膜新生血管的產生。在這一過程中，血管增生因子扮演了重要的角色，新生血管增生的同時也會伴隨著纖維性增生，造成增殖性糖尿病視網膜病變之變化。
如何診斷
糖尿病患需要經由眼科醫師進行眼底視網膜檢查，必要時輔以螢光血管攝影，即可判斷糖尿病視網膜病變的有無及其嚴重程度。
目前臨床上，糖尿病視網膜病變的分類可分成五級( 見下方表格)。第一級至第四級屬非增殖期，第五級則已達「增殖期」，必須積極接受治療，否則可能會進一步惡化造成視力喪失。糖尿病視網膜病變患者可能因單純的視神經盤或視網膜血流不足而影響視力，但構造上並無明顯變化；也可能因黃斑部水腫、玻璃體出血、視網膜剝離或併發新生血管性青光眼而造成視力喪失。增殖期糖尿病視網膜病變的病人，發生截肢、中風、心臟病、糖尿病腎病變與死亡的風險比率較高。
糖尿病視網膜病變的治療
控制血糖、血壓和血脂肪是很重要且必須的。研究發現拘謹的控制血糖可降低糖尿病視網膜病變的產生及進行，亦減少黃斑部水腫的發生，同時減少全視網膜雷射及局部雷射的機會。此外，血壓的控制，也可以減少糖尿病視網膜病變的進行與視力的喪失。
然而即使嚴格控制，糖尿病患視網膜病變還是有可能發生或持續惡化而影響視力。正常或輕度非增殖性糖尿病視網膜病變：患者應當接受每年定期檢查。正常視網膜的患者一年內有5-10% 會發展為糖尿病視網膜病變。
輕度到中度非增殖性糖尿病視網膜病變，不伴有黃斑部水腫：已經有視網膜微動脈瘤和多處出血病灶或硬性滲出的患者，應當6-12 個月接受一次檢查。第一型糖尿病患者約16% 的輕度非增殖性糖尿病視網膜病變會在4 年內進展到增殖期。
輕度非增殖性糖尿病視網膜病變的病人4 年內發生黃斑部水腫的機率約為12%，中度非增殖性糖尿病視網膜病變患者則增加到23%。
重度非增殖性糖尿病視網膜病變：50%-75% 患者會在一年內發展為增殖性糖尿病視網膜病變。這些患者應每隔2-4個月進行追蹤，且應當考慮全網膜雷射光凝固治療，不應延遲至進展為增殖期才進行。若病人無法定期追蹤檢查、即將或近期接受白內障手術或處於妊娠狀態( 增加進展風險)，可以考慮早期進行全網膜雷射光凝固治療。
增殖性糖尿病視網膜病變：患者應當在短期內接受全網膜雷射光凝固治療以防止視力喪失。若出現新生血管未能消退、視網膜或虹膜新生血管增多、有新的玻璃體出血或出現新的新生血管區域時，須考慮重複雷射光凝固治療或眼球內注射血管增生因子抑制劑。雷射目的在於破壞缺血的視網膜，避免血管增生因子的產生，使病變不再惡化。對於持續性玻璃體出血、牽引性黃斑部剝離或合併裂孔性視網膜剝離、黃斑部前嚴重出血或持續性黃斑部水腫之病例，皆可考慮藉由玻璃體切除術來改善視力。
過去對於黃斑部水腫的治療可施予局部雷射治療和眼內或結膜下類固醇注射。近年來血管增生因子抑制劑扮演了重要的角色，對於治療黃斑部水腫及抑制新生血管增生有明顯效果，對於糖尿病視網膜病變的治療亦有很大的幫助。
嚴格的控制血糖、血壓和血脂肪，定期接受視網膜檢查是每個糖尿病患者所必須遵循的原則。早期的病變並不需要治療，只要定期追蹤即可。而病變達到一定程度時則必須積極的接受適當的治療，千萬不要因為害怕治療而錯失避免失明的最佳治療時機。◎