■心臟外科加護病房主任李君儀／護理長徐宛蒂
前言
以病人為中心的高品質醫療照護過程，病人能順利出院，需要仰賴臨床各職系的團隊分工合作，無法單靠醫師或護理人員的努力，而醫療專業人員的教育訓練過程中，缺少了團隊合作的訓練模式。於1970年代美國航空界早已重視有效的團隊管理安全飛行訓練，稱為CRM(Crew Resource Management)，其定義為「運用一切可用的資源，包含訊息、設備、人員，達成安全且高效率的飛行任務」。而臨床醫療與飛航機組有相同的特質，都是屬於高風險的團隊，因此美國於1990年代參考CRM發展適用於醫療界不同專業間的團隊訓練課程，促進團隊合作，進一步運用到病人安全，特別是加護病房與開刀房的麻醉與手術訓練。醫策會於2008年起也將此教材引進國內，定名為TRM（Team Resource Management）團隊資源管理，期望透過積極的推動，將TRM的觀念及技巧有效運用於臨床作業，讓複雜且高壓的環境中仍可以保持安全穩定的狀態，同時提昇團隊合作及工作效率，進而提升醫療品質與病人安全。
團隊形成
心臟外科加護病房屬於一個高壓力及高風險的單位，術後病人的狀態瞬息萬變，需要注意的細節非常的繁複，任何一環節疏漏，都可能造成極大的影響，所以臨床醫療照護人員必須要有高度的警覺心，因此「病人交班訊息」在加護病房中相形重要，如何能及時掌握病人的狀況，給予最妥當的醫療處置與照護措施，對每位病人而言是重要且不可忽視的。本單位配合醫院品質提升活動，於民國100年3月組成心臟外科加護病房TRM種子團隊。主要目的在於提升以病人為中心的安全醫療照護，同時可透過活動的推行，強化單位內的團隊士氣與病人安全文化。團隊由7人組成，由心臟外科主任李君儀醫師擔任團隊領導人，組員包括專責主治醫師、護理長、住院醫師、護理小組長及專科護理師，同時也邀請其他職系共同參與，包括了營養師、藥師、呼吸治療師、物理治療師、社工師及資訊室工程師。
問題現況與主題確立
目前單位交班的現況為加護病房住院醫師與值班外科醫師之間於每天17:00交班，而護理師與呼吸治療師的交接班時間為三班制。另外其他職系如藥師，營養師，物理治療師等的上班模式為白天上班，查看病人的時間也各不相同。因各職系的交班時間及方式不同，對病人問題的評估也有所不同，使得各職系成員在處理病人狀況時，因沒有共通的思考模式及溝通管道，有時無法於第一時間掌握病人完整訊息，可能會影響醫療處置或病人安全。
有鑑於此，我們設計問卷針對所有單位的醫師與護理師進行醫護交班訊息一致性做調查。結果發現，醫師與護理師都一致認為醫護交班訊息的一致性對病人安全是很重要的。因此跨職系間需要克服不同交班時間，不同交班習慣產生的差異，各職系對病人評估後，也需要將病人目前主要問題及重大事件，提出交班並提醒醫療團隊中的其他成員，避免病人重要訊息被遺漏的可能性，因此建置以共同的思考模式為基礎的交班平台可能是解決的方法。
介入措施
單位內種子成員參與院內外TRM訓練課程，了解TRM的觀念、運作、及優點，同時決定採用ISBAR做為共同的交班模式，可利於醫療團隊掌握病人的狀況。
首先了解各職系對病人交接班現況，並確立各職系的交班內容需求，宣導各職系利用ISBAR共同交班平台的觀念進行交接班，協調資訊室技術指導各職系(醫、護、呼吸治療師、營養師、復健師、藥師)，完成ISBAR (Introduction、Situation、Background Assessment、Recommendation)電子交班平台建置。此平台可以同時看到其他各職系對病人的交班訊息及建議、回應，如此更能及時掌握病情。
針對TRM精神的實務推動，我們於單位內舉辦了TRM達人比賽，先對同仁教育宣導TRM工具名稱，以協助了解四大構面（領導、守望、相助、溝通）的相關定義，在明顯處張貼宣導工具定義表之提醒海報，每天上班時如果認為自己的醫療行為有符合TRM精神，可向單位的種子人員認證。例如：CPR時，領導者的角色與功能明確有效率其行為符合「領導者整合與協調之特質」；協助或防止其他病人意外事件發生，例如自拔管路、跌倒等行為則符合了「相互照應」；接受口頭醫囑時覆誦確認、接獲通報危險值時有覆誦確認或對有疑問的醫囑及處置提出疑問，其行為則符合了「回覆確認」等等。
主治醫師每日查房進行Briefs（事前說明）Huddles（過程中討論）Debriefs（事後檢視），每日由專責主治醫師或主任帶領查房，查房前主治醫師先簡報當日病人的現況Briefs（事前說明）：例如病人數、重症、新病人、本科及其他科系借床之病人，接著開始進行查房，由主護依ISBAR模式報告個案狀況，主治醫師進行Huddle（過程中討論）。整體查完房後再由主治醫師進行Debriefs（事後檢視），提醒今日整體病房應注意的重點與應注意事項。
成效評估
單位自活動推行以來，各職系同仁已能正確執行ISBAR交班工具的運用，且執行率達100%，其他加護病房也展開ISBAR交班之平行推廣，至目前為止單位內未發生因為交班疏漏而造成不良影響的特殊異常事件，同仁對交班的滿意度及交班一致性明顯上升，2011年病人安全文化調查中，單位內同仁對於病人安全文化及團隊合作風氣也有大大的提升。
團隊成員努力積極參與院外研習課程並且實際於單位內推動，理論配合實務運作，10月份榮獲台大醫院TRM研習營海報展『最佳團隊創意獎』，11月份更獲得醫策會舉辦TRM實踐營MVT『Most Value Team最佳團隊貢獻獎』，能獲得院外肯定更激勵團隊同仁更加積極的參與，可將本團隊的活動過程與經驗分享給其他單位或其他團隊，共同為病人安全與醫療品質繼續努力。
活動限制與建議
TRM的訓練課程不同於一般醫學教育，課程當中相當強調互動與討論，運用團隊遊戲、工作坊、影片、臨床醫療案例，透過體驗式的教學方式，讓參與的學員深入內化，瞭解什麼是重要的？為什麼需要改變？動機為何？如何做會比較好？除此之外還需結合參與人員本身的專業知識及正確態度，將所學認知及工具技巧，實際運用在臨床實務中，才能持續有效的推動。本團隊雖然已經初步了解課程的設計概念，但多數人員對於TRM的精神可能還無法於短時間內消化與吸收，無法體會變革的急迫感與需要，而減低本身參與的意願，所以必須透過種子人員不斷的協助修正與調整，才能讓活動持續進行。
提供獎勵與報酬也是吸引單位願意參與的正向誘因。另外邀請TRM專業教練的協助與帶領，除了教材標準化以外，強調互動與討論，也是活動推行成功的重要因素。而這樣的團隊合作訓練課程與活動，需要有初步的推行與長程的計畫，配合臨床指標才能更具意義。
結論
當各醫院在醫療資源整合的同時，除了硬體設備，更重要的是「軟實力」的具備。醫療團隊成員的態度與能力是無形卻比有形的設備更重要的因素，對醫療品質的影響更加深遠。團隊資源管理的推動，確實可以讓病人安全文化及臨床醫療照護上有明顯的改善，包括管路滑脫、病人急救的有效性、病人交接班的安全性、重症病人的安全轉送、感染率、死亡率等等，透過其他醫院的經驗分享與資源共享，可以讓院內更多單位做為推動的參考，這次TRM的活動得到院方高層的支持，希望能藉由在本科推動TRM的經驗，分享給院內同仁，讓病人安全文化及團隊照護的精神，能更加推廣，共同建構臨床醫療病人安全的環境，提升病人照護品質，發揮身、心、靈完全照護的馬偕精神。