文／馬偕紀念醫院口腔醫學部贗復牙科主任王慧媛
「止鼾牙套」，正式名稱為「下顎前移裝置」或通稱為「口內裝置」，除了可以改善鼾聲外，最主要的功能是用於治療阻塞型睡眠呼吸中止症。病人配戴的特徵就是下顎往前突，像戽斗的樣子，主要目的是使呼吸道變暢通些。止鼾牙套的設計是在上顎及下顎各將一個類似咬合板的裝置固定在牙齒上，再利用各種零件及材料，將這二個咬合板維持在下顎前突的位置。作用機制是藉由下顎前突，將舌頭往前拉，連帶將呼吸道腭咽及口咽部的組織也拉挺，使此處呼吸道變大。因此在睡眠時，上呼吸道周圍肌肉都癱瘓的情況下，呼吸道不致於在吸氣時完全塌陷閉鎖，進而造成呼吸中止的情形。
圖一、止鼾牙套
圖二、帶上止鼾牙套後，使下顎前凸
如果造成呼吸中止的原因不是吸氣時咽部呼吸道塌陷所引起，而是其它原因譬如：上呼吸道解剖構造異常、週圍肌肉活動力太低、通氣控制系統過度敏感，或覺醒閾值太低等，則此時止鼾牙套將難以發揮療效。
打鼾的人不見得都有阻塞型睡眠呼吸中止的問題，但是研究顯示嚴重打鼾的人，三分之二以上具有中度或重度睡眠呼吸中止的情形。鼾聲都發生在吸氣的階段，少數人於呼氣階段也產生鼾聲。鼾聲產生時，不論有無睡眠呼吸中止的情形，呼吸道的聲門壓力會先增加，並且空氣流量一定都先減少，之後軟腭、咽壁、舌頭，喉頭蓋等處出現高頻振盪，產生鼾聲，當空氣流量回復後，鼾聲中止。
口內裝置治療
口內裝置主要改善了呼吸道腭咽及口咽部的管徑，但是對於在舌後下方呼吸道的管徑改善有限，再者，呼吸道周圍軟組織的結構型態及塌陷程度每人也不盡相同，所以通常較難使鼾聲完全消彌，但大都可以使鼾聲變小聲，達到枕邊人可接受的程度。
口內裝置對於阻塞型睡眠呼吸中止症的治療效果，依每位病人自身的體質狀況，及其上呼吸道周圍組織對此裝置的反應程度不同而有差異。依據文獻報告，配戴口內裝置者，約35-40% 的病人為反應佳者，其呼吸中止指數AHI (Apnea- Hyperpnoea Index, 無呼吸- 低呼吸指數) 可回到正常(AHI<5)；約25% 的病人反應屬中等，其AHI 改善量達50% 以上，但仍大於5；另外約35-40% 的病人為反應差者，其AHI 改善量為50% 以下或AHI 變得更差。
一般而言，使用口內裝置治療阻塞型睡眠呼吸中止症時，較不利的個人因素包括：身體質量指數(BMI) 太高，BMI 值大於35 被視為禁忌症；口咽部較擁擠( 譬如：舌頭太大，軟腭太長或扁桃體太大等)；使用陽壓呼吸器時，所需壓力較高；以及進行鼻咽內視鏡檢查時，下顎前突、做捏鼻吸氣的動作後，觀察到的呼吸道管徑仍太小等，有上述這些情形出現時，使用口內裝置可能就會落入反應差的族群。此時應該針對造成呼吸中止症的確實原因，尋求其他的治療方式，譬如：減重、減少平躺睡姿、電刺激、藥物治療、鼻咽手術、使用陽壓呼吸器或做雙顎推進手術等。
可單獨使用或合併治療口內裝置可以單獨使用，也可與其他治療方式合併使用，譬如對於罹患重度阻塞型睡眠呼吸中止症的病人，合併使用陽壓呼吸器及口內裝置時，可降低陽壓呼吸器所需的壓力，降低病人的不適感，同時可得到加成的療效。
配戴口內裝置的副作用，短期包括口水增多( 適應幾個月後會逐漸改善)，少數人有前牙疼痛( 藉由調整壓迫區後可改善) 或顳顎關節及咀嚼肌疼痛的問題( 藉由減少下顎前突程度可改善)；長期包括可能的咬合改變，呈現下顎齒列往前，上顎齒列往後的情形，咬合改變的多寡，則與口內裝置的設計及其配戴時間的長短有關。
根據一篇平均長達16.5 年的追蹤研究，配戴口內裝置上下前牙水平覆蓋減少約1.1 公釐，垂直覆蓋減少約1.6 公釐，而且只有少數人察覺這種咬合改變，大多數人在長時間漸進式的微小改變中適應良好。
裝置小巧配戴意願高
另外根據研究，在AHI 及夜間血氧濃度改善方面，使用陽壓呼吸器效果比口內裝置為優；但從血壓下降、改善心臟血管功能及死亡率統計等方面，使用口內裝置與陽壓呼吸器二者療效相當。可能與口內裝置較為小巧，攜帶方便，較為多數人所接受，乃至於增加了睡眠時配戴的時間有關。
長期的研究中顯示，以口內裝置治療阻塞型睡眠呼吸中止症者，在使用了10 年後，有70% 的病人( 平均年齡56 歲) 仍能維持成功的療效；但在另一篇16.5年的研究中顯示，在中位年齡為68 歲的9 位病人群中，絕大多數的病人不論有無配戴口內裝置，其AHI 都增加。呈現隨著年齡增加，疾病嚴重程度趨向惡化，同時口內裝置療效也降低的情形。
2015 年美國睡眠醫學會及美國睡眠牙醫學會的臨床實踐指南中指出，口內裝置是治療純粹打鼾的首選，針對阻塞型睡眠呼吸中止症病人無法接受陽壓呼吸器時，口內裝置是有效治療方式。
臨床上我們試著選擇反應較佳的阻塞型睡眠呼吸中止症病人以口內裝置治療，期望能達到成功的治療效果，此外病人也需定期回診觀察咬合變化。對於年齡稍長或臨床出現症狀者，需依據再評估的睡眠檢查報告適時調整口內裝置，改以陽壓呼吸器治療，以維持治療的最佳成效。◎