■秀巒衛生室李紫寧護理師
今年3月，隨著主管一行到了泰崗、司馬庫斯部落，這次是專程替尖石後山
兩大部落架設遠距醫療設備及培訓部落健康專員；這也是第一次，有醫療機構在偏遠部落為了專注於部落居民日常的保健與疾病的預防，所設立的醫療管理設備。
在主管們與工作夥伴一個個忙進忙出穿梭的身影下，泰崗的教會房間與司馬庫斯的部落保健中心已搖身一變成了電腦、醫療管理設備齊全的小型生理量測中心(取名社區健康站)，每個部落健康專員也在聆聽學習各項生理數字的量測方式及電腦操作；看著遠距管理計畫陸續的展開，這些都使我愈體認到在尖石後山的護理工作又往前邁向了另一個境地，不只是疾病的治療，如何讓部落居民面對自我健康的管理及預防保健成了另一個更重要的目標。
中繼照護服務站
在遠距管理計畫中，秀巒衛生室扮演著「社區中繼照護服務站」的角色。在整個管理照護網絡中，部落居民在「社區健康站」由部落健康專員協助進行生理量測及量測值上傳，量測內容包含血壓、血糖(Finger stick)、身高、體重及腰圍。生理資料再透過網路傳輸至「社區中繼照護服務站」，由秀巒衛生室進行資料接收。
而在「社區中繼照護服務站」(秀巒衛生室)的護理師就要負責部落居民各項健康資料的網路接收、整合與分析處理，包括居民平時的用藥看診、抽血檢查值、遠距量測值，再向專任在秀巒衛生室的家醫科醫師彙報，家醫科醫師經護理師照會後，評估居民相關資料，對部落具(潛在)健康問題居民進行健康約診及撰寫健康建議書。
另外，更提供「社區健康到點服務」，由家醫科醫師及假日巡迴各科醫師群，給予居民個人健康更連續性、更整體性評估與建議。
在每日的遠距生理資料傳輸接收中，若是發現居民量測後有異常值出現，護理師也必須及時觀察到，需要時照會家醫科醫師，並聯繫社區健康站「健康專員」確認參數異常居民的情況，協助追蹤處理。甚或有血壓數值極高的民眾，聯繫其本人或家屬協助本人儘快至秀巒衛生室就診。
全面量測生理指數
初期(今年3~4月)我們便在泰崗與司馬庫斯為部落的居民，進行全面性的生理數值量測(包括血壓、血糖(Finger stick)、身高、體重及腰圍)，並將這些檢驗值交由院內團隊分析統計，幫部落居民找出代謝性症候群的高危險群，並加以分析健康危險因子項目比率。
在數字分析中，很快的，我們發現在泰崗與司馬庫斯部落中，高危險群幾乎占部落成年人的一大半，甚至四分之三。其中又以肥胖、高血壓占很大比率。以往居民就診時，就發現此一問題。飲食、生活習慣的偏好加上過於高密集的勞力，都使健康情況越來越惡化。
肥胖與高血壓
在長期的觀察與跟健康管理員的深入訪視裡發現到：在泰崗部落，過於重油重鹹的飲食還有普遍飲酒的習慣，是泰崗居民易有肥胖與高血壓的主因；司馬庫斯情況則是另一種，在司馬庫斯我遇見三名部落男性，血壓長期都處在超過150~160/100~110 mmHg以上，甚或更高。
這幾名司馬庫斯男性生活習慣正常，飲食方面除了泰雅族常見醃漬物外(其他部落也食用，可是血壓人口數比率卻罕見如此高。司馬庫斯共同經營部落中實際居住成年人人口數不到40名，人口數少但高血壓人口占有高比率)，共同經營的餐廳甚至力求少油少鹽(司馬庫斯凡是參與共同經營的居民中餐都是共同在民宿餐廳用餐)，這幾名高血壓男性也甚少有飲酒習慣，但他們的血壓值與其他部落裡有酗酒習慣且又高血壓的人相比卻高上許多。
健康訪視
在訪談中，才發現這幾名男性都是參與部落共同經營，其中也有的是幹部，難道是工作過於勞累或責任壓力太大。在司馬庫斯有人對我開玩笑說「司馬庫斯海拔比較高，所以血壓也比較高」；「我都盡量不吃鹹、不吃油、不喝酒、按時吃醫師開的血壓藥，為什麼我的血壓還是都比別人高」。
而當我們公佈這兩個生活性質不同的部落，卻有共同且偏高的代謝性症候高危險群比率。不禁訝然，在深山生活的原住民健康狀況卻不若我們想像的健康，好山、好水、好空氣卻住著一群健康品質不太好的居民，甚至連模範生的司馬庫斯部落也不例外。
進一步安排約診服務
在進行大範圍的全面生理量測篩檢後，緊接著就是「健康約診」工作。「健康約診」就是為部落具(潛在)健康問題居民，給予個人健康連續性、整體性評估與建議。衛生室護理師於固定期間，整合居民遠距資料，包含生理監測值及抽血檢驗結果、就醫紀錄，提供家醫科醫師檢視、分析，若居民健康問題需進一步接受診療、衛教或訪視時，則由衛生室護理師電話聯繫、安排部落居民進行「健康約診」。
約診方式包括，請居民前來衛生室約診/巡迴時到部落約診/居家訪視/電話諮詢服務。並由醫師給予疾病看診與藥物指導、用藥調控，並於服務中交付個人健康建議書，約診/訪視完畢後記載病歷與存檔。這些就像是專屬於個人的健康服務，而且還量身訂作。
苦口婆心
泰崗部落過去就是秀巒衛生室看診的大宗，許多的居民都是老病人了，在他們身上的慢性病，每個人都能像如數家珍般的為你數上一串，有時候在衛生室拿藥久了，甚至各種高血壓、痛風、糖尿病的藥名都讓他們知曉。
而我們總要不厭其煩的叮嚀血壓要定期量測，藥要按時吃、按時回診，不可以偷吃別人的血壓藥，不可以吃太鹹、太油，不可以喝酒。而這些叮嚀居民們也只是當口號聽聽而已，常常還是有人回診報告藥不夠或是被人家拿去吃，而血壓依舊高，體重依舊過重，酒味依舊濃。
在這次的遠距量測活動中，泰崗部落有2、3位幾乎少來看診的居民跟著其它有固定回診的病人到秀巒衛生室來，靦腆的說「小姐，我要拿高血壓藥」，原來這些從沒想過自己會血壓高的居民，自從接受高血壓血糖的篩檢後，一個個都警覺到自己的健康狀況，紛紛主動到診。
也有已經被護理師列管為高血壓、糖尿病群的人，以前老是要三催四請才願意回診，現在固定接受血壓、血糖量測後，反而不用催且一到衛生室就會與我們主動分享最近量測的數值。
將健康帶入生活
而我們也趁勢向居民推廣部落量血壓、血糖的好處與方便性。我想，做遠距量測計畫最大的好處，就是讓居民將健康帶到自己的生活中，因為數字在每一天的記錄裡真真切切的展示，有一份專屬自己的健康檔案，在檔案中記憶起每日的生活內容與健康情形，甚至讓自己更認識自己疾病的進展。
有糖尿病長期服藥的賴婆婆，在還沒開始遠距計畫前，對自己的服藥與血糖控制常沒信心也不想提到；在最新一次的約診中，我跟賴婆婆說明血糖數字的變化時，她已經可以自己跟我解釋那陣子在忙採收水蜜桃，飲食常不規則體力也比較累。在賴婆婆眼裡我看見一種笑意與對健康的信心。
完美的健康秘書
在遠距計畫中的角色，秀巒衛生室護理師扮演的，就像是部落的健康完美秘書一般，隨時掌握居民最新健康狀況，隨時整理分析資料向醫師彙報。小到了解每個居民與眾不同的飲食生活習慣甚至個性，隨時擔當居民跟醫師之間的協調與溝通者；大至統計與評估整個部落的健康需求，給予適當的醫療資源服務與社區保健教育。
若你問起，在這個健康秘書角色中最關鍵的是什麼，我想，耐心與細心、同理心與傾聽，就是串連起遠距計畫最大的力量。