文／淡水馬偕紀念醫院醫學研究部研究助理柯俊銓
訪談主題期刊：Improvement in Mortality and End-Stage Renal Disease in Patients With Type 2 Diabetes After Acute Kidney Injury Who Are Prescribed Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors. Mayo Clin Proc. 2018;93(12):1760-1774.
糖尿病(Diabetes Mellitus, DM)往往會伴隨糖尿病腎病變(Diabetic Nephropathy)，病人會因為急性腎損傷(Acute Kidney Injury,AKI)而逐漸走向慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)最終至末期腎衰竭(End-Stage Renal Disease, ESRD)導致患者死亡。
近年治療糖尿病的新藥是DPP4 抑制劑(Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors, DPP4is)，除了降低血糖外，藉由其抗發炎作用在糖尿病腎病變的初期保護腎臟，改善組織纖維化狀況。
目前使用DPP4 抑制劑治療的臨床研究數據， 侷限在罹患糖尿病但不需要透析（Dialysis，俗稱「洗腎」）的急性腎損傷患者，至於需要透析的急性腎損傷患者（Dialysis-Requiring AKI, AKI-D），過往尚無文獻證實使用DPP4 抑制劑對其轉變成慢性腎衰竭過程中的治療效果。
新竹馬偕紀念醫院腎臟內科陳正誼醫師本篇論文鎖定分析AKI-D 病人在恢復至不需要透析後的發展，因此陳正誼醫師由健保資料庫篩選收集罹患第二期糖尿病且有不同程度腎臟疾病的患者，比較有無使用DPP4 抑制劑與臨床中藥預後( 死亡率、末期腎衰竭等) 相關性，其中包括比較同時使用其他糖尿病藥物是否會與DPP4 抑制劑出現加成或抑制的干擾情形。
由結果得知，使用DPP4 抑制劑治療的患者其進展至末期腎衰竭與死亡的風險顯著較少，但在心血管疾病的改善方面沒有差異。陳正誼醫師表示，針對DPP4 抑制劑與其他糖尿病藥物的交互使用分析，可以減少藥物交互作用對病人預後結果造成的影響，未來可用更加精確的選擇方法及高規格隨機臨床試驗確認。
此外， 此篇論文提到臨床上第二型糖尿病使用胰島素的病人本來就是病情較嚴重者，預後情況較差的結果也可合理解釋，與目前臨床治療並無矛盾之處；而臨床研究證實TGF-β 表現能活化DPP4 基因作用與使DPP4抑制劑失效，TGF-β 影響許多生理功能，由此看來TGF-β 對於DPP4 的表現占有關鍵角色。
綜合以上結果，糖尿病腎病變造成的急性腎損傷會造成腎臟組織缺氧、腎小管萎縮的間質纖維化、腎小管周遭毛細小管的消失與不良的細胞修復再生情形，而DPP4 抑制劑能抑制發炎現象、避免組織的纖維化，刺激細胞再生，改善修復腎臟的損傷程度。
然而若持續使用DPP4 抑制劑是否有可能讓病人恢復腎臟功能？陳正誼醫師表示，這篇研究的對象為急性腎損傷經透析後恢復的病人，目前的重點是DPP4 抑制劑在急性腎損傷轉變為慢性腎衰竭過程中的多功能角色定位確認，求降低日後演變為末期腎衰竭的可能性，而非考慮恢復腎臟功能，DPP4 抑制劑在臨床上延緩腎臟功能惡化的效用仍需要更多大規模的隨機實驗。
陳正誼醫師並說明，此篇論文主要使用健保資料庫診斷碼與藥物代碼等進行研究，無法獲得臨床上抽血數據，日後若能將健保資料庫結果進一步搭配醫院資料庫進行驗證，這樣得到的結論也許會更加堅固可靠。
DPP4 抑制劑是近幾年糖尿病的新用藥，臨床上廣泛用來使用治療糖尿病患者。陳正誼醫師當初是好奇DPP4 抑制劑對急性腎損傷經洗腎後恢復的病人預後會有什麼影響，但因為DPP4 抑制劑的主要使用對象為糖尿病患者，而這些患者的其他預後情形，例如在其腫瘤或是感染等方面是否有其他影響，他認為是可以探討的。陳正誼醫師表示本篇研究結論的最大目的，是希望讓臨床醫師在面對急性腎損傷經透析後恢復的病人時，能更加有信心的使用DPP4 抑制劑這類藥物。
正如同施洗約翰在曠野傳道，為主耶穌做前驅，陳正誼醫師在這個全然陌生的領域勇敢地踏出這一步，為後進與患者開啟全新的希望與機會。◎