■出院計畫個案管理師陳倩雯
生病的過程常常是無法預期的，面對突如其來的種種壓力，往往讓病人或家屬驚惶失措，那種頓失依靠的無助感，不知讓多少家庭處於這樣的煎熬之中。衛生福利部於1993年推動「出院準備服務」政策，讓準備出院的病人及家屬，在出院前能做好出院後的準備。
有鑑於出院準備服務的重要性，於1996年開始對住院病人提供「出院計畫服務」，並於2008年成立「出院計畫委員會」，透過團隊人員以資訊系統的運作，即時的為病人及家屬提供個別且合適的出院照顧計畫。
2012年，每月平均有1250人次接受出院準備服務，透過出院後的電話追蹤，每月平均有544人次接受後續照顧資源的轉介服務，出院計畫服務滿意度高達100%。
2012年更在鍾嫈嫈醫務專員的帶領下，以「馬偕紀念醫院專業跨團隊出院計畫資訊化獨特模式之成效」為出院計畫主題，榮獲SNQ國家品質標章銅牌獎的肯定，除了鼓舞出院計畫整個團隊人員的士氣外，更代表本院是以獲得國家級服務肯定的品質，讓病人及家屬得到最妥善及優質的後續照顧服務，也減輕了照顧者的負擔與壓力。
希望透過以下的介紹，能讓大家對出院計畫有更進一步的認識與了解：
一、什麼是出院計畫？
從病人一入院，就依照病人病情及家屬照顧的需求，提供專業、整合性的醫療團隊服務，讓病人或家屬在住院期間，除了獲得病況改善外，亦能獲得相關疾病的知識及自我照顧技能的需求評估，了解出院後可能面臨的後續照顧問題，協助病人或家屬安排後續照護計畫。並提供醫療輔助器材的資訊及各項社會福利的轉介等服務，讓病人由醫療機構返家或至安養護機構的轉銜過程中，能夠獲得完整且持續性的照顧。
二、出院計畫的好處
1.可以使病人學習自我照顧的技能，發揮最大的獨立功能，減低依賴他人的程度。
2.家屬在住院中就能學習照顧技能及相關知識，並參與一起討論出院計畫的內容。
3.協助病人及家屬事先安排出院後的照顧設備，幫助病人順利出院。
4.減少住院日數及降低住院、交通、看護、伙食等費用的支出。
三、出院計畫專業團隊人員
2008年本院成立「出院計畫委員會」，由醫務副院長指派鍾嫈嫈醫務專員擔任主席，團隊成員包括：各臨床科醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、呼吸治療師、營養師、藥師、社工師、呼吸照護個案管理師、出院計畫個案管理師及病房護理師。各專業人員針對病人及家屬的照顧需求，給予合適的照顧計畫，團隊人員亦可以透過資訊系統平台，進行照護計畫的溝通；每月舉辦出院計畫個案討論會，針對後續照顧資源不足的病人或家屬進行照護計畫的討論與追蹤，進而解決病人或家屬的照顧問題與服務需求。
四、出院計畫的服務流程
五、出院計畫提供照顧資源轉介服務
透過與病人及家屬討論，由出院計畫個案管理師提供以下的照顧資源轉介服務：
1.長期照顧資源服務
將病人或家屬的照顧需求轉介至各縣市政府設立的「長期照顧管理中心」，協助申請下列的服務：
A.居家式服務：專業人員訪視、居家照顧及喘息服務等。
B.社區式服務：如社區復健、機構喘息服務(暫托照護)、日間照顧。
C.機構式服務：轉介機構安置、老人或身心障礙者機構安置補助。
2.輔具轉介服務
各縣市政府設有「輔具資源中心」，提供二手輔具(輪椅、病人床、助行器等)租借或贈送服務，協助辦理自購輔具補助及專業諮詢服務。
3.機構安置之服務訊息
提供政府公告合格之照顧機構訊息，供家屬選擇機構安置時參考。
4.社會福利諮詢及提供支持團體
當病人及家屬出現社會、心理或經濟問題時，協助溝通與協調，連結社區資源與轉介社會福利機構，以提供身體及心理完整的服務。
在出院計畫的工作中，我們經常面對許多不同的家庭結構所衍生而來的照顧問題，透過照顧者的描述或心情分享，帶領我們深入家屬的內心世界，了解照顧者需要被關懷的渴望。
窗外有藍天
第一次遇見陳奶奶，她的陪伴床就放在病房窗台邊邊，和陳爺爺的床正好呈45度角。下午三點鐘，她仍在補眠中，聽見我的輕喚，慢慢轉身坐了起來，瘦弱的身體倚靠在背後的衣櫃上，順著她的眼神，我調整了自己的站位，原來，這45度角的距離，正好是注視陳爺爺的最佳角度。「小姐，我跟你說，你說的什麼到家裡幫忙的服務，我都已經去公所問過，我坦白跟你說，要出錢的，我是一毛錢都沒辦法付啦！」
陳爺爺，79歲，第二次中風，身上放著鼻胃管、導尿管，無法言語，全身多處皮膚有著大小程度不一的壓瘡。病房護理師說：「有時候請阿嬷幫忙扶一下阿公，或者幫忙其他的事，阿嬷都會說自己全身都是病，腰也痛、手也沒力，看著阿嬷自己一個人照顧著阿公，沒有其他家人幫忙，我們都會讓阿嬤在旁邊休息，儘可能的幫她」；此刻，不禁讓我想要了解隱身在陳奶奶背後的照顧心情。
終於經過幾次的探訪與互動，集合眾多團隊人員的關心與幫忙，阿公的狀況也愈來愈穩定了。「這幾天，阿公會罵人了喔，我看，是死不了囉……。」，她依舊是習慣性的45度角望向阿公，娓娓的向我訴說阿公與家人積怨許久的關係等等，以及她之前拒絕我提供照顧資源的原因，談話中赫然發現阿嬷的堅毅與承擔，竟是如此的不對外人道。忽然，她靦腆的看著我，「真的，多謝妳這麼關心我。」我心一揪，摟著阿嬷微微顫抖的肩膀，告訴他這是我們應該做的，於是她紅著眼，送我走出了病房門口。
陳奶奶的故事只是出院計畫服務的一小縮影，相信有更多的案例繼續不斷的上演著，這也讓我更肯定身為出院計畫專業人員的使命，正因我們的不放棄，不僅幫助了病人，也溫暖了家屬無助的心情。
或許，我們可以期許自己，就是守候陽光的那一片藍天！◎