Endotracheal Intubation

• 決定是否需要插管:

(1)Failure to maintain or protect the airway
(2)Failure of ventilation or oxygenation
(3)Anticipated need for intubation based on the patient’s clinical course and likelihood of deterioration.

• 適應症 Indications:  

Respiratory arrest
Respiratory failure
Hypoventilation/Hypercarbia
PaCO2 >55 mmHg
Arterial Hypoxemia refractory to oxygen
PaO2 <55mmHg under room air, PaO2<70mmHg on 100% face mask
Respiratory Acidosis
Airway obstruction
Glasgow Coma Scale <=8
Need for prolonged Ventilator support
Class III or IV hemorrhage with poor perfusion
Severe flail chest or pulmonary Contusion
Multiple trauma, Head Injury and abnormal mental status
Inhalation Injury with erythema / edema at cords
Protection from aspiration

• Difficult Airway 的評估

(1)Assess cervical spine mobility. (2)Assess mouth opening (three fingers between the incisors). (3)Assess oral access (Mallampati scale). (4)Assess laryngoscopic geometry (thyromental distance ≤6 cm ). (5)Evaluate for obstruction.

• Airway Anatomy
  
  

            Cricothyroid Membrane: 緊急氣切cricothyrodotomy時的位置

• 保持氣道暢通: 人工氣道可用作控制舌頭免其下墮，以保持氣道暢通。

口咽人工氣道（Oropharyngeal Airway）

鼻咽人工氣道（Nasopharyngeal Airway）

Mask Ventilation : 維持呼吸道的暢通,以面罩Mask有效供應氧氣,是airway management 最重要的第一步.

如果在仰頭Neck Extension以及抬下巴Chin Lift 之後,仍然無法順利換氣,應立即考慮置入口咽人工氣 道或鼻咽人工氣道

Laryngoscopy: 喉頭鏡(laryngoscope)的葉片(blade),大部分情況是使用Macintosh彎的葉片,

葉片正確的位置要放到舌根(tongue base)與會厭軟骨(epiglottis)之間,這個轉折的凹陷稱做vallecula.

此外,一般來說在頭部墊個10公分高的枕頭,airway的Axis軸會比較直,有利於插管.

• 插管的困難度：決定於在 laryngoscopy 下 Epiglottis 以及Vocal Cord
  所能看到的程度,分成 Grade 1, 2, 3, 4, Grade 4 最困難插管.

中央靜脈導管置放術 Central Venous Catheter Insertion

• 適應症：
  1. 監測心臟填充之壓力(Filling Pressure)
  2. 血行力學監測中心靜脈壓
  3. 無法打上周邊靜脈導管時
  4. 需注射較刺激或據腐蝕性之藥物或高張溶液
  5. 長期性給藥(營養治療、化學治療、長期給予抗生素)
  6. 需大量或快速輸液
• 禁忌症：
  1. 注射部位皮膚感染
  2. 有血液凝固病變者
  3. 欲注射之血管有血栓
  4. 對特定材質過敏者
•  實施步驟：
  1. 告知病患。
  2. 最好先置放周邊靜脈導管。
  3. 給予氧氣並監視心電圖及血氧飽和濃度監測
  4. 擺好病患姿勢。
  5. 穿戴口罩、頭罩。
  6. 穿戴無菌手套、及手術衣。
  7. 要放置導管處消毒一無菌區。
  8. 確定解剖學上之標的目標。
  9. 將器具準備好。
  10. 先在胸前測量中央靜脈導管制入體內時之長度。
  11. 局部注射麻醉藥。
  12. 以23號針頭先探路，確認方向及深度。
  13. 18號針頭沿著23號針頭進針，針筒維持負壓。
  14. 血液快速回抽進入針筒表示已注射入靜脈腔內。
  15. 若針頭已至預定深度仍無血液回抽，可慢慢回抽針頭，可見回抽血液，表針頭已穿過血管後壁。
  16. 若仍未到達靜脈，不要在中途改變方向，應將針頭抽至皮下，再以不同方向插入體內。
  17. 確定已達靜脈，以另外一隻手固定針筒。
  18. 導線(Guide Wire)順著針筒針頭推入，此時應無阻力。
  19. 導線長度可達心臟，因而易造成心律不整，故在放入導線時需隨時注意心電圖監視器之變化。
  20. 導線放好，移去針筒針頭，導線前端在靜脈內隨時注意末端在體外，不可整隻滑入體內。
  21. 用尖刀片稍微切開穿刺位置之皮膚或是用擴張導管擴張皮下組織。
  22. 用旋轉方法將中央靜脈導管順著導線插入靜脈至預定之深度。
  23. 移去導線，用針筒抽血以確定導管在血管內，連接靜脈導管及注射液
  24. 縫合並固定好中央靜脈導管，無菌覆蓋。
  25. 照胸部X光確定導管位置。 在鎖骨下靜脈及內頸靜脈放置時，在交換及連接注射針筒導管及導線時，如病患體液不足時，有可能會有空氣進入體內靜脈循環，因此一定要留意堵住靜脈導管或針頭，避免氣體進入體內靜脈循環而造成栓塞。
  26. 測量壓力：校正、歸零、定水平(零點對腋中線成一水平)正常值 5-10mmg。
• 實施後說明
  1. 檢查是否有傷口血腫塊刑成或持續出血，若有必須設法止血。
  2. 照胸部X光確定導管位置。
  3. 若需長期留置，則需依照感染管制委員會所定之標準，定期消毒注射部位及更換之。
  4. 注射部位若有感染現象，應拔除導管，給予抗生素治療。
  5. 若病患有呼吸急促，氣胸現象產生時，應即刻予以適當處置(如插胸管)。 注意有無不正當出血現象。
•  注意事項
  1. Use the right side because it is a direct line to RA, the dome of the lung is lower on the right side, and the thoracic duct is on the left side and should not be punctured.
  2. If you are forced to change sides, get a CXR to help avoid a bilateral pneumothorax.

• CVP 的插入與照顧

新英格蘭醫學雜誌2003年  Preventing Complications of Central Venous Catheterization

•     CVC 相關網頁  加拿大University of Ottawa 有CVC的教育網頁，值得參考 University of Ottawa CVC

導尿管置入術─包括單次導尿及長期留置

Urethral Catheterization    

• 目的：膀胱尿液引流。
• 適應症：尿滯留、 監視尿量、尿液引流、 尿液培養、測量餘尿、灌注顯影劑或藥物
• 禁忌症：急性副睪丸炎合併尿滯留、尿道斷裂

實施步驟

l          男性病人：

1. 戴無菌手套用消毒劑(如優碘)消毒尿道口、陰莖、陰囊及周圍
2. 蓋無菌洞巾
3. 將陰莖上提，將導尿管沾適量潤滑劑，將其置入尿道內，到達尿道括約肌時，如無法順利放入，請立即停止
4. 將導尿管送至分叉處(balloon sidearm)，此時應有尿液流出，則可確定尿管在膀胱內。
5. 將適量蒸餾水注入導尿管水球，並將導尿管輕輕向外拉到有阻力為止再接受尿袋
6. 固定前往內推約1公分以免卡在括約肌上
7. 將包皮復位
8. 固定導尿管

l          女性病人：(需有女性醫護人員在旁照護)

1. 戴無菌手套，以棉支沾消毒劑消毒尿道口及外陰部，蓋上無菌洞巾。
2. 確定尿道口，將導尿管置入膀胱。

備註：（含後續照顧的注意事項）：

1. 避免拉扯及壓折，以保持導尿管暢通。
2. 導尿管有阻塞，或有感染時，應考慮更換導尿管。
3. 導尿管放置72小時以上即會產生菌尿症，故不應長期留置，如實有必要長期放置導尿管，男性病人宜改為恥骨上膀胱引流。